论文摘要
背景:既往的研究发现,上腹部或胸科手术病人术中、术后红细胞内糖代谢发生了特异性变化,即:糖酵解途径受抑制,磷酸戊糖和多元醇途径活跃。与单纯全麻相比,术中采用全麻复合硬膜外麻醉可有效地缓解这种变化。术后红细胞的糖代谢变化会延续,目前还未见报道术后不同的镇痛方式对其的影响。目的:本研究除拟比较不同的麻醉方式外,主要探讨镇痛方式对开胸手术病人术后红细胞糖代谢限速酶和应激激素水平的影响,为临床应用提供参考。方法:62例择期食管癌手术患者随机分为3组:Ⅰ组（n=20）术中静脉全麻,术后静脉芬太尼镇痛;Ⅱ组（n=21）术中静脉全麻复合硬膜外阻滞,术后静脉芬太尼镇痛;Ⅲ组（n=21）术中静脉全麻复合硬膜外阻滞,术后行硬膜外罗哌卡因混合芬太尼镇痛。分别于麻醉前（T1）、手术60 min（T2）、术后60 min（T3）、术后1 d晨（T4）和术后2d晨（T5）抽取外周肘静脉血,测定红细胞内磷酸果糖激酶（PFK）、葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G-6PD）和醛糖还原酶（AR）活性,以及血浆葡萄糖、去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇水平。采用视觉模拟评分法（VAS）判定术后4 h、12h、24 h、48 h镇痛效果和记录镇痛泵总按压次数。结果:（1）与T1相比,T4时Ⅰ、Ⅱ组患者PFK活性均明显降低（P＜0.01,P=0.004）,且Ⅰ组、Ⅱ组之间,Ⅰ组降低更为显著（P=0.044）;此时Ⅲ组患者PFK活性无明显变化,与Ⅰ组、Ⅱ组相比,有显著性差异（P＜0.01,P=0.018）。（2）与T1相比,Ⅰ、Ⅱ组患者G-6PD和AR活性在T4时均明显升高（P＜0.01）,且两组间比较,Ⅰ组升高更为明显（P=0.020,P=0.006）,而Ⅲ组患者T4时点两个酶的活性无明显变化,与Ⅰ、Ⅱ组相比,有统计学意义（G-6PD为P＜0.01,P=0.022;AR为P＜0.01,P=0.035）。（3）三组病人血糖均自T2开始升高,至T4达到高峰,T5时Ⅲ组病人血糖恢复至术前水平,T4和T5时Ⅲ组患者血糖值较Ⅰ组、Ⅱ组明显低（T4时为P=0.003,P=0.044;T5时为P＜0.01,P=0.029）。（4）T2时Ⅰ组较Ⅱ、Ⅲ组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显高（P＜0.01或P＜0.05）,T4时Ⅲ组患者肾上腺素和去甲肾上腺素浓度较Ⅰ组、Ⅱ组患者明显低（P＜0.05）。（5）三组病人皮质醇水平均自T2时明显升高,至T4达峰值,T5时开始下降,其中T2、T3时点Ⅰ组较Ⅱ组、Ⅲ组升高幅度更大（P＜0.05）,T4、T5时点Ⅰ组、Ⅱ组比Ⅲ组皮质醇水平高,有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）。（6）术后4hⅡ组、经组患者VAS评分比Ⅰ组低,术后24hⅢ组患者VAS评分较Ⅰ组、Ⅱ组明显低,但Ⅱ组的镇痛泵按压次数比其余两组明显多（P＜0.01）。结论:开胸食道癌手术中采用全麻复合硬膜外阻滞,术后行硬膜外镇痛,可抑制血糖与应激激素水平升高,减轻围术期的应激反应,改善红细胞内糖代谢状况。这是一种较为理想的麻醉和镇痛方法。
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