江苏省沭阳县中医院，江苏宿迁223600
利尿剂是充血性心力衰竭患者常用药物之一，虽然还没有证据表明能改善心衰预后，但它能够改善充血症状。然而在部分患者中，即使加大利尿剂的剂量，也未能显示出改善症状的治疗作用，即对利尿剂产生了抵抗[1]。现对1例慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的原因和治疗对策进行分析和讨论。
1病例资料
患者，男性55岁，身高165cm，体重67kg。因“室间隔修补术后10年，反复腹胀1月余”于2014.02.17入院。2004年因“先心病”在上海仁济医院行“室间隔缺损修补术”，术后恢复良好，复查心超提示“室间隔修补处少量残余分流”。2010年底始出现活动后胸闷气急，休息后稍好转，夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，活动耐量较前降低，不伴有胸痛及放射痛，无畏寒发热，无呼吸困难、咯血等，曾多次入住我科，诊断为“室缺修补术后残余分流，重度肺动脉高压，高血压病”，经抑制心肌重构、西地那非降低肺动脉压力等治疗后好转出院。出院后服用“阿司匹林、螺内酯、伐地那非”及间断口服“呋塞米”治疗，胸闷气急症状较前好转，下肢无明显浮肿。1月前受凉后发热，伴咳嗽咳痰，次日起床后感胸闷、腹胀，自行服用头孢克洛后发热咳嗽咳痰等症状好转，但腹胀感未见好转。1月30日至我院心内科门诊就诊，考虑患者腹部有少量腹水，予以白蛋白治疗，次日患者腹胀感明显好转。2周前患者痛风发作，感右侧第一跖趾关节红肿疼痛，服用秋水仙碱后好转，次日腹泻后停用。2月14日晚饭后患者又感腹胀，较1月前加重，为求进一步治疗收住入院。病程中，患者无胸闷胸痛，无恶心呕吐，睡眠饮食可，小便量较前减少，大便正常。
入院查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP110/85mmHg。紫绀。双肺呼吸音清，双肺可闻及少量湿性罗音。HR84次/分，律齐。双下肢无水肿。入院电解质：K3.2mmol/L，Na131mmol/L入院肾功能：UREA10mmol/L，Cr-S97.8μmol/L入院诊断：室间隔缺损修补术后，肺动脉高压，右心功能不全，慢性支气管炎，高血压，痛风
2主要治疗经过
患者住院期间主要予以氨茶碱、伐地那非降肺动脉压，美托洛尔、螺内酯抑制心肌重构，苯溴马隆、碳酸氢钠降尿酸，莫沙必利促胃肠动力，口服补钾，输注人血白蛋白，呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪、布美他尼或托拉塞米联合交替利尿治疗。住院期间利尿剂使用、尿量见表
3讨论
3.1患者存在利尿剂抵抗的依据
尽管利尿剂抵抗的现象在慢性心衰中非常普遍。随着利尿剂应用时间的延长，患者对同等剂量的利尿剂反应差[2]。该患者长期使用利尿剂，从刚开始的小剂量呋塞米间断利尿逐渐加量至入院时的剂量，自诉平素该剂量下24h尿量在2000ml左右未出现不适，近几日同等剂量下其24h尿量开始减少并且出现腹胀，入院当天同等剂量利尿剂下记录19h尿量1150ml，入院第二天同等剂量利尿剂加用布美他尼1mg及氢氯噻嗪片25mg情况下记录24小时尿量为1700ml，较2000ml减少，因此考虑其存在利尿剂抵抗。
3.2心衰患者利尿剂抵抗的原因分析
①胃肠道淤血：利尿剂效应取决于药物的浓度和进入肾脏速度。轻度心衰，低剂量反应很好，因会很快被肠道吸收，迅速到达肾小管。但严重心衰者肠道淤血和水肿影响利尿剂的吸收和分布，到达肾小管药物减少，且达峰时间也相应延长，使利尿作用减弱。②肾功能不全：部分心衰患者伴有不同程度的肾功能损伤，使肾小管分泌利尿剂能力减低，且内源性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运体，二者均能使小管液中利尿剂浓度减低[3]。③肾血流减少：心衰时，体循环血容量不足，激活交感神经系统和RAAS，使肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂的分泌。④钠盐摄入未严格控制：当肾小管内利尿剂浓度降低后，其对Na+的重吸收能力代偿性增强，此时，若钠盐摄人量较高，则重吸收的Na+增多，抵消了利尿剂的作用。⑤远端肾小管上皮细胞增生：袢利尿剂使用时间较长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生，重吸收Na+能力增强，抵消了利尿剂的作用。⑥神经体液因素的影响：心衰时交感神经系统活性增强，直接促进肾小管对钠水的重吸收；RAAS激活，使肾血流减少，利尿剂在肾近端小管分泌减少，降低其尿浓度和达峰时间；RAAS激活所致醛固酮水平升高直接促进钠水潴留。⑦低钠血症：心衰患者因利尿剂使用过度使钠排泄过多或RASS激活导致渴觉增强饮水过多而发生低钠血症，肾小球滤过的Na+减少，髓袢的Na+浓度减低，从而使利尿作用减弱。
3.3利尿剂抵抗的治疗策略
①增加利尿剂应用剂量。②口服制剂改为注射剂。③改用或交替加用更强利尿效果的袢利尿剂。④联合应用作用部位不同的利尿剂。⑤使用利尿合剂，
4小结
充血性心力衰竭伴利尿剂抵抗是临床上较为常见但处理却十分棘手的问题，是多重因素共同作用导致的结果，尽量在治疗过程中避免出现利尿剂抵抗，一旦出现，应积极采取措施予以控制，从而改善患者充血症状，提高患者生存质量。
参考文献
[1]甄宇治,邓彦东,刘坤申.慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗的研究进展[J].中国全科医学,2012,15(4):1290-1292
[2]魏勇,欧阳平.慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究现状[J].中华内科杂志,2010,49(6):525-527
[3]彭芬,丁文惠.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗的机制及处理对策[J].中华内科杂志,2012,51(9):729-730