上海市城镇职工基本医疗保险制度下个人住院自费负担研究

论文摘要

研究目的：在上海市城镇职工基本医疗保险制度下,分析城镇职工个人住院自费负担的情况,研究造成参保患者个人住院自费负担重等问题的原因,为进-步完善基本医疗保险制度,合理降低参保患者个人住院自费负担提供参考和依据。研究方法：通过文献分析方法收集上海市近年来基本医疗保险政策,重点研究与基本医疗保险政策其相关的药品目录、诊疗项目以及服务范围和支付标准三个目录、医疗保险支付政策；通过调查问卷的形式,收集参保人员住院各自费项目的数据信息,运用单因素和多元回归相结合的方法分析个人住院自费负担情况；通过对医疗保险经办机构人员的访谈就个人住院自费负担的问题及相应对策深入探索和研究。研究结果：（1）城镇职工基本医疗保险制度下,参保人员个人住院自费负担较重；（2）药品和材料都是参保患者最主要的自费支出项目；（3）老年人,大病重病患者、三级医院就医者、低收入人群个人住院自费负担重的问题尤为突出；（4）个人住院自费负担与医院等级和部分疾病种类具有相关性,与参保者的经济水平（即经济承受能力）不具有关联性,也就是说低收入人群将要承受着与高收入人员一样治疗水平的自费负担；（5）造成参保人员个人住院自费负担较重的原因较为复杂,即有科学技术、参保人群以健康需求最大化为导向等带来的不可控因素,也有与基本医疗保险相关的承保目录、医保支付方式、医疗供方行为、自费费用监管手段与医疗卫生体制不足等可控因素密切相关。结论：要有效地控制日益增长的住院自费费用,降低参保人员个人自费负担,必须以基本医疗保险为导向,适当的改革其医疗保险目录和医疗保险支付制度,构建政府型或管理型的商业医疗保险补充体系；建立关于医疗机构自费费用的监督管理手段,遏止医生发生诱导需求的行为；进一步完善公立医院的补偿机制,充分发挥其公益性,从而更好地为人们提供医疗服务。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 第一章 引言
• （一） 研究背景
• （二） 研究综述
• 1、关于自费费用的现状研究
• 2、关于自费负担重的原因研究
• 3、相关理论
• （三） 研究内容
• （四） 创新与不足
• （五） 概念界定和测量指标
• 1、核心概念
• 2、测量指标
• （六） 研究方法和框架
• 1、研究方法
• 2、研究框架
• 第二章 城镇职工参保人员自费负担现状及问题
• （一） 参保人员住院费用总体情况
• （二） 参保人员住院自费负担总体情况
• 1、个人住院自费负担水平和比例
• 2、个人自费项目的水平和结构
• （三） 单因素分析
• 1、按医院级别分析
• 2、按科室分析
• 3、按疾病种类分析
• 4、按年龄分析
• 5、按不同收入群体分析
• （四） 相关性分析
• 1、个人住院自费负担与医院级别
• 2、个人住院自费负担与科室
• 3、个人住院自费负担与疾病种类
• 4、个人住院自费负担与年龄
• 5、个人住院自费负担与不同收入人群
• （五） 多元回归分析
• 1、影响因素及赋值
• 2、影响因素的多元回归分析
• （六） 参保职工个人住院自费负担的特点
• （七） 个人住院自费负担存在的主要问题
• 1、自费发生现象已经相当普遍,且自费负担水平较高
• 2、药品和材料项目是自费费用的主要来源,基本医保项目不能满足患者的需求
• 3、部分人群个人住院自费负担较重
• 4、三级医疗机构是自费费用的"高发区"
• 第三章 原因分析
• （一） 科学技术的进步促进了自费费用增长
• （二） 医疗供方的趋利行为是导致个人住院自费负担较重的最主要原因
• 1、医疗供方与参保患者的行为分析
• 2、维护医生发生趋利行为的前提条件
• 3、医疗供方趋利行为受到政策的驱动
• （三） 医院功能定位造成了三级医院变成了自费费用的"高发区"
• （四） 参保患者以健康需求最大化为导向
• （五） 经济承受能力与自费费用的高低不具有相关性
• 第四章 对策建议
• （一） 扩大和完善基本医疗保险制度
• 1、进一步扩大和完善承保项目的保障范围
• 2、进一步完善部分群体的基本医疗保险制度
• （二） 进一步完善医疗保险支付方式
• （三） 加强医疗保险监督检查所的监管力度
• （四） 鼓励引导商业医疗保险发展
• （五） 进一步完善公立医院补偿机制
• 参考文献
• 附录
• 一、调查问卷
• 二、访谈提纲
• 三、附表
• 四、附图
• 致谢