基于转氨酶及胆红素水平的肝脏弹性测量提高瞬时弹性扫描诊断乙肝肝硬化准确性

论文摘要

1.研究目的：应用瞬时弹性扫描（Tansient Elastography, TE）进行的肝脏弹性测量（Liver Stiffness Measurement, LSM）在慢性肝脏疾病肝纤维化无创诊断中的作用已得到证实,同时亦指出急性肝损害时LSM可能不能准确反应肝纤维化状态。本研究目的在于探讨LSM在慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B, CHB）急性加重过程中的动态变化特征,分析血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）及胆红素水平对LSM的影响；尝试对不同ALT及胆红素水平者应用不同LSM诊断临界值,以提高TE诊断CHB肝硬化的准确性。2.研究对象与方法：2.1.LSM在CHB急性加重过程的动态变化特征纳入2009年3月至2010年4月,因CHB急性加重在我院肝病中心住院的初治患者共89例。CHB诊断标准为：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性持续超过6个月或肝穿刺活检支持CHB表现（METAVIR肝纤维化分期=F3）。CHB急性加重定义为ALT≥5倍正常参考值上限（upper limit of normal, ULN）。所有患者以实时聚合酶链反应测得血清HBV DNA>1 OOOcopies/mL。排除标准包括：其它嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、代谢性肝病、药物性肝炎、脂肪肝或肝脏肿瘤患者。入院时行腹部B超检查,超声波检查指标包括：肝脏包膜光滑度、肝实质回声均匀度、肝内血管走行清晰度、胆囊壁状态、脾脏厚度及肋下长度等。肝表面结节及脾大则认为是肝硬化图像。以测得的ALT峰值水平作为基线水准（或初始状态）,住院期间每7-10天,出院后每1-3月行肝脏弹性检测同时进行血常规、肝功能、凝血功能等血液指标化验。必要者行肝穿刺组织活检。TE采用FibroScan（?） （ECHOSENS,法国巴黎）测量LSM。具体操作方法及注意事项参照FibroSca（?）用户手册及有关文献报导。每研究对象成功测量10次且成功率≥60%,检测结果取所有成功测量值中位数（M）,并使测量值的四分位间距/中位数（IQR/M）=30%,结果单位为kPa。在ALT升高及复常时分别应用Marcellin及Chan提出的肝硬化诊断界值18.2kPa及12.0kPa作为参考。所有数据均采用SPSS13.0软件（version 13.0, SPSS Inc, Chicago, IL）进行统计分析。连续变量资料以均数±标准差或中位数（范围）表示。Pearson相关及偏相关分析评价LSM、ALT及胆红素水平间的相关性,两独立或多个样本的非参检验比较非正态分布资料之间的差别。采用双侧检验,以0.05为显著性检验水准。2.2.基于ALT及胆红素水平的LSM诊断乙肝肝硬化纳入2007年7月至2010年7月在我科住院并行肝穿刺活检的389例CHB初治患者,CHB诊断标准为:HBsAg阳性持续超过6个月或肝穿刺活检支持CHB表现。排除标准包括：其它嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝脏肿瘤及其它肝胆疾病。所有研究对象均行经皮肝穿刺组织活检、TE、腹部超声检查及血常规与生化检查（TE前后3天内行抽血化验,检查项目包括ALT、天冬氨酸转氨酶、白蛋白、胆红素、血浆凝血酶原时间及血常规检查）。腹部超声检查于肝穿刺活检当天进行；TE于肝穿刺活检前后一周内进行,由3名经培训的操作者完成,患者临床资料对操作者保密；肝活检标本长度须大于15mmm,包含10个以上完整的汇管区,肝纤维化分期采用METAVIR半定量评分系统,标准如下：F0：无纤维化,F1：汇管区纤维化未形成纤维间隔,F2：汇管区纤维化伴少量纤维间隔,F3：形成大量纤维间隔但无硬化结节,F4：肝硬化。统计分析：采用SPSS13.0软件（version 13.0, SPSS Inc, Chicago, IL）进行统计分析。连续变量资料以均数±标准差或中位数（范围）表示。Spearman相关分析评价LSM与METAVIR肝纤维化分期间的相关性；Pearson相关分析评价LSM、ALT及胆红素水平间的相关性。χ2检验或Fisher确切概率法比较分类变量间的差异；Student t=test或Mann-Whitney test比较连续变量间的差异；以受试者工作特征曲线下面积（Area Under Receiver Operating Characteristics Curve, AUROC）评价LSM区分肝硬化的诊断效能。LSM诊断及排除肝硬化的临界值根据阳性似然比（Positive Likelihood Ratio, PLR）接近10及阴性似然比（Negative Likelihood Ratio, NLR）接近0.1确定。采用双侧检验,以0.05为显著性检验水准。3.研究结果3.1.LSM在CHB急性加重过程的动态变化特征共行肝脏弹性测量282次,患者随访时间中位数为26（7-217）天,平均55天。LSM与ALT、胆红素水平均有统计学相关性（Pearson相关系数分别为0.175、0.483,相应P值均<0.05）。LSM随ALT及胆红素水平下降而回降。89例研究对象在随访过程中,54例监测到ALT 2-5×ULN时的LSM值,40例监测到ALT1-2×ULN时的LSM值,33例监测到ALT复常时的LSM值。不同ALT水平时,相应LSM有统计学差别（χ2=36.607,P<0.001）, ALT越低时LSM值越低。当ALT水平降至2-5×ULN （n=54）,1-2×ULN （n=40）及0-1×ULN （n=33）时,相应LSM较基线下降量分别为3.52±11.70kPa,8.26±10.16kPa及13.22±17.74kPa,以ALT0-1×ULN时LSM下降量最大（χ2=14.301,P=0.001）。41例研究对象基线胆红素水平>3×ULN,其中30例胆红素水平在随访中持续下降。17例监测到胆红素2-3×ULN时的LSM值,17例监测到胆红素1-2×ULN时的LSM值,7例监测到胆红素复常时的LSM值。不同胆红素水平时,相应LSM有统计学差别（χ2=23.99,P<0.001）,胆红素水平越低时相应LSM越低。当胆红素水平降至2-3×ULN（n=17）、1-2×ULN （n=17）及0-1×ULN（n=7）时,相应LSM较基线下降量分别为10.66±14.67kPa.16.83±13.08kPa及22.11±7.63kPa,以胆红素复常时LSM下降量最大（χ2=6.559,P=0.038）。89例研究对象中,33例随访至ALT复常。其LSM亦随之出现显著下降（28.79±15.62 vs.15.56±14.25,Z=-4.194,P<0.001）。其中23例初始LSM超过肝硬化诊断界值18.2kPa。随着ALT复常,15例LSM有所下降但仍高于12.0kPa（1例肝活检结果为METAVIR F4,1例B超提示肝硬化图像,10例胆红素水平仍高于正常参考值）；其余8例LSM则降至12.0kPa以下（5例B超检查无肝硬化图像,3例肝活检结果均为METAVIR F3）。肝炎活动过程中,随着ALT的持续下降,可观察到4种LSM变化模式：下降型、波状型、双相型、上升型。在无临床、影像学或组织学肝硬化证据的患者中,LSM可随ALT逐渐降至肝硬化诊断界值以下；有肝硬化证据患者,其LSM虽有下降但仍高于12.0kPa;在胆汁淤积患者中,尽管ALT复常,LSM却升高并维持高水平。3.2.基于ALT及胆红素水平的LSM诊断乙肝肝硬化界值389例经皮肝穿刺活检的CHB初治患者当中,56例经皮肝穿活检组织标本不符合标准、5例LSM操作失败、13例因胆红素水平大于51μm0l/L评判肝功能失代偿。最终纳入研究共315例,其肝穿刺组织活检纤维化分期结果分别为METAVIR F4 74例（23.5%）、F3 70例（22.2%）、F2 99例（31.4%）、F1 65例（20.6%）、FO 7例（2.2%）。LSM与肝纤维化分期有统计学相关性（Spearman相关系数0.745,P<0.001）.LSM诊断肝硬化（METAVIR F4）的AUROC 0.888[95%可信区间（confidence internal,CI）:0.848-0.928],其排除及诊断肝硬化的界值分别为10.3kPa、20.5kPa,据此218例患者（69.2%）可免于肝穿刺活检,其诊断正确率为92.2%。LSM与ALT水平有统计学相关性（Pearson相关系数0.216,P<0.001）。据ALT水平作分层分析,ALT正常、ALT 1-2×ULN及ALT 2-5×ULN时LSM诊断肝硬化界值相近,并与ALT≥5×ULN时相差甚远。ALT<5×ULN及ALT≥5×ULN者中肝硬化比例无统计学差别（22.8% vs.26.9%,χ2=0.491,P=0.484）,但ALT<5xULN者的LSM较低[9.1（3.2-48.0） vs.10.3（4.8-54.5）, Z=-2.893,P=0.004]。在METAVIR F4患者中,ALT小于或大于5×ULN者之间LSM有统计学差别（Z=-2.413,P=0.016）；在METAVIR F4患者中,ALT与LSM有统计学相关性（r=0.270,P=0.020）；而在METAVIR F3、F2、F1患者中,ALT与LSM的相关性无统计学意义。ALT<5xULN时LSM排除及诊断肝硬化的界值分别为10.3kPa、16.9kPa,据此72.4%患者可免于肝穿刺活检,其诊断正确率为92.1%。当ALT≥5×ULN时LSM排除及诊断肝硬化的界值分别为13.0kPa、24.5kPa,据此51/67（76.1%）患者可免于肝穿刺活检,其诊断正确率为92.2%。应用基于ALT5xULN水平的系列诊断界值,72.7%患者可明确有、无肝硬化状态而免于肝活检,优于单一诊断临界值69.2%。LSM与胆红素水平有统计学相关（Pearson相关系数0.355,P<0.001）。胆红素升高者LSM明显高于胆红素正常者[14.1（4.5-54.5）vs.8.3（3.2-33.3）,Z=-3.979, P<0.001)]; METAVIR F2、F3、F4患者中,LSM与胆红素水平的相关性均有统计学意义。胆红素正常者LSM诊断肝硬化的AUROC优于胆红素升高者[0.896（95%CI 0.844-0.949）vs.0.844（95%CI 0.766-0.922）]。胆红素正常者当中,LSM排除及诊断肝硬化的界值分别为10.5kPa、16.8kPa,可使78.3%患者免于肝穿刺活检,其诊断正确率为92.4%。然而在胆红素升高者中,LSM排除及诊断肝硬化的界值分别为9.1kPa（NLR 0.068）、24.5kPa（PLR 8.4）,仅有50.5%患者免于肝穿刺活检,其诊断正确率为91.5%。4.结论CHB肝炎急性加重过程中,LSM与ALT及胆红素水平均有统计学相关性,LSM随ALT及胆红素水平下降而回降。CHB患者LSM与肝组织活检纤维化分期具有良好的相关性,基于ALT及胆红素水平应用系列LSM诊断界值可提高TE诊断肝硬化准确性,从而使更多患者免于肝穿刺活检。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 参考文献
• 第一章 肝脏弹性测量值在慢乙肝急性加重过程中的动态变化特征
• 1 研究对象与方法
• 2 结果
• 3 讨论
• 参考文献
• 第二章 基于转氨酶及胆红素水平的瞬时弹性扫描诊断代偿期乙肝肝硬化
• 1 研究对象与方法
• 2 结果
• 3. 讨论
• 参考文献
• 附录
• 成果
• 致谢
• 统计学合格证明