严丽(上海市宝山区罗店医院201908)
【摘要】目的:观察对功能性的消化不良(脾胃气虚型)患者予以中医辨证施治的临床效果。方法:对我院自2011年3月～2012年112月以来，于我科治疗的100例功能性的消化不良(脾胃气虚型)患者临床资料进行回顾性分析，将其随机分为中药组和西药组两组，分别应用中医的辨证论治进行治疗和西医常规治疗，两组均治疗4周。结果:中药组有42例临床治愈，有54例治疗有效，其总有效率达到96.0%(96/100)；西药组18例临床治愈，有26例治疗有效，其总有效率仅73.3%(44/60)，两组相较，差异显著(P＜0.05)。结论:对功能性的消化不良(脾胃气虚型)患者予以中医辨证施治，疗效确切，不仅能够显著的改善患者临床症状，而且中药的副作用也较少，应予推广。
【关键词】功能性消化不良肝胃不和辨证论治治法方药
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）03-0319-02
功能性消化不良(简称FD)，是最常见的消化内科疾病。该病的病因和发病机理至今尚未清楚，西医无特效药，多采取对症治疗，而中医治疗FD获得了满意的疗效。近年来，中医药作用机理的研究也不断深入，取得了一定的成绩。为探讨从肝论治功能性消化不良的疗效，现将分别应用中药及西药进行治疗的100例功能性消化不良的临床观察结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院自2011年3月～2012年112月以来，于我科治疗的100例功能性的消化不良(脾胃气虚型)患者；男性45例，女性55例；年龄25～65岁，平均年龄36.7岁；病程5周～6年。主要症状以腹痛、嗳气、饱胀感为最多，症状出现多与情绪波动、饱餐、饮食过冷有关。所有病例均排除胃及十二指肠溃疡、胃肿瘤及结石等器质性病变，其中70例经电子胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。
1.2诊断依据采用国际通用的功能性消化不良的诊断标准:①上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、泛酸、烧心、恶心、呕吐等上腹部症状超过4周以上；②胃镜检查未发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述病势；③实验室检查排除肝胆胰及肠胃道器质性病变；④无糖尿病、结缔组织及精神病等全身性疾病。
1.3中医辨证症状轻重分级①胃脘痛:轻:疼痛轻，持续时间短，不需服药；中:疼痛时间较长，每日超过4h，尚能忍受；重:疼痛持续较久，需服药才能缓解。②嗳气:轻:时有发作；中:经常发作，引及两肋不适；重:频繁发作，引及两肋疼痛。③嘈杂泛酸:轻:偶有吐酸，时觉嘈杂；中:饮食不慎即吐酸、嘈杂；重:频频吐酸，整日嘈杂。④腹胀:轻:腹胀在短时间内较甚；中:腹胀较重，较长时间不能缓解；重:整日腹胀。⑤纳呆少食:轻:食欲比较差，饭量减少1/2以下；中:食欲差，饭量减少1/2～2/3；重:无食欲，饭量减少2/3以上。
以上各项症状评分中:轻为1分，中为2分，重为3分，无症状为0分。本观察所选100例患者中0～5分者有10人，6～10分者有20人，11～15分者有70人。
2治疗方法
2.1中医辨证论治①肝胃不和型:主要表现为胃脘痞满、胀痛，痛及胁肋，饮食减少，食后胀甚，嗳气频频，舌质红苔薄白，脉弦。治当疏肝理气，和胃降逆。方药:柴胡、白芍、枳壳、川楝子、郁金、黄连各12g，蒲公英、麦芽各30g，香附9g，海螵蛸15g，木香(后下)、甘草各6g。②寒热错杂型:主要表现为胃隐痛、痞满，喜温喜按，口苦口臭，恶心呕吐，呃逆嗳气，便溏或结，舌淡或红，苔黄或黄厚，脉细滑。治当开结除痞，和胃降逆。方药:法半夏、黄连、川厚朴、茯苓、白术、鸡内金各12g，栀子、黄芩、党参各15g，干姜9g，蒲公英30g，甘草6g。③脾胃虚弱型:主要表现为纳呆、不饥，胃脘胀闷或隐痛，痛时喜按，神疲乏力，或口干口臭，舌淡苔薄白，脉细弱。治当健脾清肝，养胃降逆。方药:党参、海螵蛸各15g，茯苓、白术、淮山药、神曲、山楂、石斛、玉竹、元胡各12g，柴胡9g，甘草6g。
以上各每日1剂，水煎服，4周为1疗程。在病不发作时，各组病人均服用1个月的补中益气丸，每日2次，每次6g。
2.2西药对照组西沙比利10mg，每日3次，饭前30min服用。治疗期间所有病人停用其他中西药。
3结果
3.1疗效判定标准采用半定量方法，先评出治疗前后症状总分数，求出疗效指数，以判断疗效。疗效指数公式为:疗效指数=(治疗前症状总分数-治疗后数)/治疗前总分数。①无效:疗效指数<25；②好转:疗效指数为26～50者；③有效:疗效指数为51～65者；④显效:疗效指数>76。
3.2治疗结果两组疗效比较，中药组50例，显效34例(68.0%)，有效13例(26.0%)，好转2例(4.0%)，无效1例(2.0%)，总有效率94.0%；西药对照组50例，显效11例(22.0%)，有效25例(50.0%)，好转11例(22.0%)，无效3例(6.0%)，总有效率72.0%。经统计学处理，中药组的总有效率(显效加有效率)及显效率均优于西沙比利组(P<0.01)。
4讨论
FD属中医胃脘痛、痞满等范畴。病变在胃，涉及肝、脾两脏，目前，尚无统一的辨证分型标准。已报道的FD辨证分型有肝胃不和、肝胃郁热、痰浊中阻、淤血阻络、饮食积滞、寒中胃脘、肝郁脾虚、脾胃虚寒、脾胃阴虚、中虚气滞、脾胃虚弱等。中医认为肝胃不和是导致功能性消化不良的主要原因，由于肝气的不畅，致使“湿阻”“食积”“火郁”“血瘀”遂生，木可疏土，若肝失条达，则脾胃纳化失常，导致木郁土壅，肝脾不和或肝气犯胃，如《血证论》所云:“木之性主于疏泻，食气入胃，全赖肝木之气以疏泻之，设肝之清阳不升，则不能疏泻水谷，渗泻中满之证，在所难免”。现代医学认为长期的精神因素作用可提高迷走神经兴奋性而导致胃肠功能失调，精神神经功能紊乱与中医“肝郁”证有着密切相关性。所以治疗当疏肝消痞，行气导滞。肝胃不和方中柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，木香、香附、枳壳行气散结，白芍、公英、黄连清热柔肝疏肝，海螵蛸、麦芽开胃抑酸、甘草调和诸位药，共收疏肝和胃之功。
4.1辨病辨证结合，异中求同
4.1.1调畅气机胃肠动力异常是FD的发病机制之一，而中医认为胃肠动力紊乱与气机失调关系密切，调畅气机必不可少。用药可加枳实、木香、砂仁、大腹皮、槟榔等行气之品。朱金照等出临床较为常用中药，观察每昧药对大鼠胃排空及肠道传输的作用，其结果发现枳实、砂仁、槟榔、木香、大腹皮对胃排空及肠道传输均有促进作用，其中木香、槟榔的促胃肠动力效应以增强胃排空为显著，枳实则以加快肠道传输更明显，大腹皮、砂仁的促进胃排空及肠道传输的作用均非常显著。气机升降平衡，有赖于五脏协同作用，各司其职，以至和调。《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”和胃降气必不可少，可选用紫苏梗、莱菔子、厚朴、旋覆花、代赭石等降气之品，使胃气得降，雍滞得通。脾主升清，脾气不升，胃气不降，在注意和降胃气同时根据病情酌加升提脾气之品，如生黄芪，柴胡、升麻、葛根等，脾气升则胃气得降，精微得布，浇灌四旁，气血得养。《血证论》所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄”可加郁金、川芎、香附、佛手、合欢花等行气疏肝之品，则土得木而达。凌江红等对肝主疏泄与脑肠肽的相关性进行了理论探讨，认为情志不遂，肝气郁结，肝失疏泄，肝气不能正常升发，以致局部和中枢神经系统的脑肠肽改变终致消化功能紊乱。中医肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论有异曲同工之处。“肺主一身之气”，可加入宣肺之苏叶、桔梗、紫苑等，宣通肺气，以降上逆之胃气；亦或加苏子、瓜蒌、苦杏仁等品肃降肺气，肺气降则肝有所制，脾胃亦安。如此降中有升，升降相因。
4.1.2祛瘀通络胃为多气多血之腑，功能性消化不良病人多病程较长，久病必瘀，遣方用药可加三七粉、生蒲黄、丹参、玫瑰花、川芎等活血化瘀之品，现代药理研究证明活血化瘀药物具有增加胃部血供，改善微循环，增强胃脘粘膜的屏幕作用，防止幽门螺杆菌感染，减少炎症渗出等作用。血之运行，靠气的推动掣引，瘀血之活化，离不开气的流动鼓舞，治疗应循“活血以调气为先”。调气既包括益气固本、扶正以祛瘀，又含有理气以助血运之意，故首先应辨别气之虚实。气虚血瘀者，可加用生黄芪、党参、白术等补气之品，推动血运，促使瘀血活化，又可达到祛瘀而不伤正；《景岳全书》云“无论是血是痰，必兼顺气为主”。气滞血瘀者，祛瘀的同时可佐以木香、砂仁、苏梗、佛手行气之品，取“气为血帅，气行则血行”，如此逐瘀通络，气血并调。叶天士云“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”对于部分患者病势缠绵，胃痛久治不愈，其必有痰瘀浊毒壅滞血络，可用全蝎、地龙、白花蛇、丝瓜络、路路通等化痰祛瘀通络，以深入络脉，攻剔其痼疾。
4.1.3制酸止痛饥时疼痛，得食痛缓或夜间痛甚者多与胃酸分泌相关，治疗中多可用煅瓦楞子、浙贝、乌贼骨等制酸止痛，药理研究证明此类药物具有显著升高胃内PH作用，且能减少黏膜细胞的氧化损伤，从而增强胃黏膜组织抵抗外源性刺激物的防御机制。肝侮脾胃而“曲直作酸”，肝旺者酸重，对于伴有胁肋胀痛，暖气频作，嘈杂泛酸者，可加用左金丸，以清肝和胃，制酸止痛。方中重用黄连为主，清泄肝火；又泻心火，此即“实则泻其子”之意。方中少佐辛热之吴茱萸，既疏肝经郁火，又制黄连之寒，防其寒凉伐胃之弊。且有研究结果表明，左金丸中有效成分左金总碱可抑制胃液和胃酸的分泌、降低胃蛋白酶活力，同时对胃肠道运动有显著的抑制作用，此亦可作为本方治疗中医辨证为肝火犯胃之胁肋胀痛，嘈杂吞酸等症的效应基础之一。
4.2辨证论治
4.2.1脾虚气滞证本型多因饮食、痰湿阻滞或肝气犯胃，导致胃气郁滞，脾失健运，气机不和。临床症状：胃脘痞闷、胀痛或串痛，食后加重，食少纳呆，每因情志不畅而发作或加重，伴见嗳气频作，疲乏无力，面色淡白，脉弦细。治法：健脾理气，疏肝和胃。方药以自拟脾虚气滞方加减：党参、炒白术、茯苓、炙甘草、枳实、木香、砂仁、莱菔子等。气郁明显者，加用柴胡、郁金、合欢花等疏肝理气消胀。兼有血瘀者，加三七粉、玫瑰花、川芎、丹参等以活血化瘀行气。郁而化火，口干口苦者加黄芩、黄连等以清热泻火。
4.2.2脾胃虚寒证本型多因脾胃虚弱日久，导致虚寒内生，健运失职，升降失司。临床症状：胃痛隐痛或痞满，喜暖喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重。伴见泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟弱。治法：温中健脾，理气和胃。方药以自拟脾胃虚寒方加减：干姜、党参、白术、炙甘草、紫苏梗、厚朴等。泛吐清水者，加用半夏、陈皮、干姜以温胃化饮；纳呆厌食者，加用砂仁、神曲、鸡内金等理气开胃。脘腹冷痛明显者，加用干姜、荜茇、高良姜等温暖脾阳。四肢不温，腰膝冷痛者，加用黑附片、桂枝、狗脊、杜仲等温肾助阳，散寒止痛。
4.2.3脾胃湿热证本型多因湿热内蕴，困阻脾胃，导致气机不利。临床症状：脘腹痞满，口干口苦，身重困倦，口中粘腻，口气重，大便黏腻不爽，苔黄腻，脉滑。治法：清热化湿，理气和胃。方药以自拟脾胃湿热方加减：黄连、厚朴、豆豉、芦根、生薏米、栀子等。若见胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，加用煅瓦楞子、浙贝、乌贼骨或配以左金丸以制酸和胃，疏肝泄热；伴恶心呕吐者，加用枇杷叶、旋覆花等降逆止呕。
4.2.4寒热错杂证本型多因脾胃虚弱，寒热之邪错杂，而致脾胃升降失常，气机痞塞。临床症状：多有上热下寒和上寒下热两种表现。上热下寒者多表现为：嘈杂吞酸，脘腹痞满疼痛，口干苦，心烦易怒，肠鸣，腹痛，大便溏薄，小便清长等。上寒下热者多表现为：口吐清水，口淡乏味，脘腹隐痛，伴见大便秘结，小便黄赤。治法：辛开苦降，补脾和中。方药以自拟寒热错杂方加减：法半夏、黄芩、黄连、干姜、太子参、生甘草、莱菔子、厚朴等。大便稀溏者加用山药、生薏米、白扁豆等以健脾化湿。若湿热偏重，舌苔厚腻者加用六一散、佩兰、藿香等清热化湿，和中化浊。
综上所述，中医认为本病是在脾胃虚弱或脾胃失健的基础上，又有邪犯脾胃，遂发生一系列症候。在临床见到的症候，往往不是单独出现，而是虚实参杂，几种证型混合出现。因此需要根据具体情况，遵循个体化原则，灵活变通，或以中医为主，辅以西药；或中西疗法并举；或几种中医证型的治法和方药加减变化。另外，除采用适当药物治疗之外，还要保持精神状态的平衡，纠正不良饮食习惯，少食刺激性食物、生冷食物以及咖啡、巧克力、土豆、红薯和酸性食物。少食多餐，忌烟戒酒。通过中医、中西医结合药物治疗和综合调整，达到治愈疾病的目的。
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