王晔（铁岭市中心医院妇产科112000）
【摘要】目的探讨腹腔镜下未破裂型输卵管妊娠或早期破裂输卵管妊娠保守手术的临床应用。方法选择70例要求保留生育功能者进行保守治疗，即采取腹腔镜下输卵管开窗术及挤压法排除输卵管妊娠物及甲氨蝶呤患侧输卵管局部系膜下注射，配合口服米非司酮治疗。结果70例全部成功，且均保留了输卵管。对1年内有生育要求的50例患者进行随访，有28例受孕，27例为宫内妊娠，1例再次输卵管妊娠。结论输卵管妊娠腹腔镜下保守手术配合药物治疗可作为希望保留生育功能的异位妊娠患者的首选方案。
【关键词】腹腔镜输卵管妊娠保守性手术
异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，也是孕产妇重要的死亡原因之一，其中输卵管妊娠占异位妊娠95%左右。近年来，异位妊娠的发病率有上升趋势，随着诊疗技术的提高以及腹腔镜的运用，输卵管妊娠在流产或破裂前即可得到早期诊断与及时的治疗。对于有生育要求的妇女，采用保守性手术可以保留输卵管，保留生育功能。近年来腹腔镜技术在我国普及开展，使腹腔镜保守性手术逐渐替代传统的开腹手术。采取腹腔镜下输卵管开窗术及挤压法排除输卵管妊娠物及甲氨蝶呤患侧输卵管局部系膜下注射，配合口服米非司酮，手术方法简单，结果可靠，目前已成为输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的主要方法。
1资料与方法
1.1一般资料2009年1月-2011年12月就诊于本院的70例患者，均为未破裂型输卵管妊娠患者或者输卵管妊娠早期破裂的患者。病灶直径小于5cm，内出血不多，生命体征平稳，无盆腔感染者。年龄19-35岁之间，停经35-61天，血HCG115-25631u/l。
1.2方法
用奥林巴斯的电视腹腔镜系统，CO2气腹压力设置12～13mmHg，单极或双极电凝输出功率设置为40W，采用气管插管+静脉全身麻醉，术前禁食水6h以上，不灌肠，不需留置导尿，手术取头低臀高30°，膀胱截石位，于脐上缘穿刺形成CO2气腹，将10mm套管针穿刺置入腹腔镜，于左、右下腹部分别置入10mm、5mm套管针作为操作孔。根据病灶部位、有无破裂决定手术方式。
1.2.1输卵管开窗术适用于妊娠位于输卵管壶腹部、峡部(间质部妊娠一般不选择保守性手术)，输卵管妊娠未破裂或虽已破裂，但破孔较小。方法：无损伤抓钳暴露输卵管妊娠部位，在未破裂输卵管系膜对侧缘，妊娠包块表面薄弱处纵形切开输卵管1.5～2cm达管腔，切开输卵管前先电凝切口，避开血管，减少出血，已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开，于切口两侧向切口方向挤压，将绒毛及血块与管壁分离，并使绒毛及血块自切口完整排出，生理盐水反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留，剥离面电凝止血，切口开放[1]。
1.2.2腹腔镜下输卵管伞部挤压术适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠。方法：腹腔镜下钳夹输卵管壶腹部，顺次向伞部重复挤压数次，将妊娠产物及血凝块从伞部挤出，然后冲洗输卵管伞部，将血凝块清除。将MTX20～30mg溶于生理盐水20～30ml，选用腹腔镜专用注射针头，经腹壁注入患侧输卵管妊娠部位系膜内，致系膜肿胀，局部管壁发白[2]。将绒毛组织及机化血块经操作孔取出腹腔，并吸净血液及血块，温盐水反复冲洗盆腹腔，吸净残留液体，如发现盆腔粘连，行粘连松解，并再次检查患侧输卵管无出血，排放CO2气体，拔镜，腹壁穿刺孔处用可吸收线皮内缝合。术后口服米非司酮50mg，每日2次，连用3天，并常规行预防感染治疗。术后1周复查血T-HCG，以后每周1次，门诊随访至T-HCG正常。月经恢复干净后3～7天内行输卵管通液术，要求术后3个月每月行输卵管通液术，3次为一疗程。
2结果
70例手术均获成功，均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无持续性输卵管妊娠发生，手术时间平均45-60分钟，术中出血平均20-30ml，术后6-7小时可以下床活动，平均住院4-6天，血HCG10-20天降至正常，输卵管通液于术后一个月通畅者55例。对一年内有生育要求的50例患者进行随访，有28例受孕，27例为宫内妊娠，1例再次输卵管妊娠。
3讨论
腔镜手术以其创伤小、恢复快等优势，受到越来越多妇科医师和患者的青睐，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，腹腔镜保守治疗显得更加重要[3]。采用腹腔镜下输卵管挤压法及开窗术排出输卵管内妊娠物并配合药物治疗输卵管妊娠患者，手术均获成功，未发生持续性输卵管妊娠，这与术中预防性应用MTX及术后配合口服米非司酮有关，提高了保守手术的成功率，另外，术后早期通液，提高了输卵管通畅率。术后随访。再次妊娠率为56.0℅，保证了孕龄妇女的生育要求。
总之，输卵管妊娠腹腔镜保守手术，配合药物治疗效果好，它大大减少了患者术后不适与痛苦，缩短了住院时间，切口美观，提高了患者的术后生活质量，具有临床实用价值。
参考文献
[1]李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术.实用妇产科，2006，4：198-200.
[2]罗连英.腹腔镜手术联合药物治疗未破裂输卵管妊娠160分析.实用妇产科，2004，2：125.
[3]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，2000，77-83.