湖南靖州县人民医院妇产科湖南靖州418400
摘要：目的：探讨宫腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的临床价值。方法：回顾性分析44例应用宫腹腔镜宫内节育器异位患者的临床资料。结果：44例宫内节育器异位患者经宫腔镜及腹腔镜取出均获成功。28例用取环器或血管钳取出，11例断裂，部分残留，在直视下用异物钳取出；5例异位至子宫外，置入腹腔镜，其中用2个穿刺孔取出异位节育器3例，2例用3个穿刺孔，分离粘连及包裹，暴露节育器并取出，术后均无并发症。结论：宫腹腔镜下异位宫内节育器取出术定位准确，成功率高，创伤小，术后恢复快，值得推广应用。
关键词：宫内节育器异位；宫腹腔镜；诊治；原因；预防
随着计划生育避孕节育措施知情选择的全面实施，宫内节育器（IUD）避孕具有长效、安全、简便、经济可逆等优点，已成为我国育龄妇女使用最多的避孕方法。因放置IUD手术为非完全直视的操作，受宫颈条件、子宫位置、放置时机、放置技术、IUD选择等因素的影响，有可能发生IUD异位，不仅可以导致失败妊娠、损伤脏器、出血、疼痛，还可导致取器困难，加剧了置器者的痛苦，严重影响其身心健康。近年来随着妇科腔镜广泛应用于临床，我院将宫腔镜、腹腔镜应用于诊治宫内节育器异位/嵌顿的病例，取得了较好临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料2011年1月至2014年10月我院共收治在门诊和外院取环失败的IUD异位患者44例，均施行宫腹腔镜下IUD取出术，患者年龄23～64岁，平均（36．8±10．2）岁。置器时间3～31年，9例<10年，10~20年24例，11例≥20年。取器原因：准生二胎取器8例；因症状取器28例；绝经取器8例，绝经时间2～18年；流产后即放置IUD和有流产史的12例；哺乳期放置17例，有剖宫产史14例；取出术前行B超检查提示宫内节育器嵌顿39例，宫内节育器异位至子宫外5例。所有对象术前均详细询问病史，填写统一调查问卷行常规妇科检查B超确定IUD位置。常规询问病史、盆腔检查、彩超、载线检查、白带常规，血常规及凝血功能等检查，手术时间未绝经者一般选择在月经干净后3～7d进行。绝经妇女无时间限制，但需在手术前晚及术前2小时阴道后穹窿放置米索前列醇200ug；
手术器械采用德国WOLF公司生产的，外鞘直径4.5mm，硬管型宫腔镜，0.9%氯化钠注射液作为彭宫介质
1.2手术方法：
常规先行宫腔镜检查：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，妇科检查了解子宫的方向，置入宫腔镜。宫腔镜直视下观察宫腔内形态、内膜情况以及IUD的位置、形态及嵌顿情况，若宫腔镜下未见环，以刮匙在宫腔内反复轻轻搔刮子宫内膜，以使节育环能逐渐暴露。宫腔镜直视下能见到环的情况下，根据节育环在宫内的位置，置入环钩或取环钳。取环钩以水平位置放入宫腔底部，触及IUD后，节育器部分嵌顿的，钩住环的下缘，轻轻顺势取出；如果取环钩取出有困难，在B超监视下，改用宫内取物钳，夹住露于内膜外的IUD，牵拉环，将金属环拉直，达到宫颈口外，将环丝剪断，继续抽拉，直至完全拉出。若环断裂或残留，则用尖嘴钳夹住环的游离端向钳子上缠绕，最终拉出[1、2]。如残留嵌入较深不可见者，在腹腔镜监视下，可用电切环切开部分内膜及肌层，暴露出残留的IUD，再用取物钳取出，同时检查宫腔内有无出血、损伤。如B超提示为IUD完全嵌顿或异位至子宫外，可先宫腔镜下检查宫内情况，再置入腹腔镜。气腹针在脐孔处穿刺，充入CO2气体并置入套管及腹腔镜，然后在左髂前上棘内侧做第2穿刺点，置入操作器械，探查盆腔情况，寻找异位IUD。对于游离IUD可直接钳夹，将其缓慢拉出。对于嵌顿在子宫肌壁间并穿透子宫浆膜层的IUD，可在右髂前上棘做第3穿刺点，两把操作器械协助分离，再钳夹节育器，将其自子宫肌壁间缓慢取出，创面出血处电凝止血。对于包裹于大网膜的节育器，将大网膜电凝剪开，暴露IUD并取出[2、3]。
2结果
2．1宫腹腔镜检查结果：17例为IUD部分嵌顿在子宫内膜层及子宫肌层，15例完全嵌顿在子宫肌层并部分穿透子宫浆膜层，其中28例用取环器或血管钳取出，11例断裂，部分残留，在直视下用异物钳取出；5例异位至子宫外，其中异位至阔韧带1例，异位在大网膜1例，异位至直肠子宫陷凹1例、完全嵌顿并穿透子宫浆膜层2例。置入腹腔镜，其中用2个穿刺孔取出异位IUD2例，3例用3个穿刺孔，分离粘连及包裹，暴露IUD并取出。术后均无并发症。其中T形IUD异位9例，宫形IUD异位7例，母体乐IUD8例，圆形IUD异位8例，芙蓉IUD11例
3讨论
3.1宫内节育器异位的原因及预防：凡宫内节育器部分或完全嵌入肌层，或异位于腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位[1]。本组病例（同1人可因多种原因造成）：①哺乳期放置17例：由于哺乳期子宫壁软，内膜薄，加之放置后继续哺乳，致子宫缩小，IUD易嵌入子宫肌层。②有剖宫产史放置14例：由于子宫内切口处结缔组织缺乏弹力，瘢痕组织容易损伤，稍有不慎即可造成IUD异位。③人流后立即放置或多次人流后放置12例：术后子宫壁变薄，宫腔有创面加之子宫收缩，易致IUD嵌顿，异位。④绝经后妇女未及时取出IUD16例：绝经后卵巢功能减退，雌激素水平下降，子宫萎缩宫腔变小，致使IUD相对过大，容易发生嵌顿、异位。⑤IUD大小、类型与子宫腔不相适应，T形IUD下移，变形，其横臂的两端不同程度的插入内膜甚至肌层；芙蓉IUD（母体乐IUD）均发现有双臂变形、嵌顿情况[4]。⑥IUD放置年限过长。本组放置时间20年以上11例，由于IUD使用年限过期、老化，断裂，慢性炎症，导致节育器的嵌顿。⑦施术者操作技术不熟练，对子宫位置、大小判断不准确，探针或放置器进宫腔时方向错误；或手术操作用力过猛，在弯曲部位遇阻力未加注意，仍强行通过，而至置器时宫壁损伤、穿孔，IUD异位[5]。IUD异位的预防及注意事项：①术前必须充分了解病史，做好妇查，掌握子宫位置，确定IUD是否在宫腔内。放置IUD时应准确放入宫底，手术操作轻、稳，避免损伤子宫。②对哺乳期、反复人流、子宫有手术史的妇女，放置IUD时须特别慎重，子宫特别柔软者术前可肌注缩宫素，使宫体变硬，宫壁增厚，使术中感觉明显，放置IUD时不易致子宫穿孔。③选择与宫腔大小、形态相匹配的IUD类型和型号，避免IUD嵌顿。④绝经后最好在半年到1年内及时取出宫内节育器，避免子宫萎缩造成节育器嵌顿。⑤IUD放置后常规随访，遇特殊情况随时就诊。随访内容包括主诉、妇科检查IUD尾丝及采用B型超声检查IUD位置。
3.2宫、腹腔镜在IUD异位/嵌顿诊治中的应用价值：宫腔镜通过光源照射可直接观察IUD在宫腔内的形态、嵌入部位、是否断裂，宫腔镜直视下避免了取环的盲目性，使不必要的损伤减少到最低，较常规取环有明显的优势，尤其适用于常规方法取环失败者。本资料中39例IUD部分或完全嵌顿病例在宫腔镜下全部顺利取出。对于IUD异位于盆腔或腹腔者，或IUD重度嵌顿病例，以往一般常用剖腹取环的方法，随着电视腹腔镜技术的应用，它对确诊IUD异位及取出IUD均有独特的优越性。本组资料中5例节育环异位于子宫外，腹腔镜下对于游离于盆腔内的IUD，均顺利地取出，对于粘连包裹的IUD，则分离粘连，切开包裹之组织，取出IUD；包裹组织为大网膜，则电凝分离切断包裹之大网膜。总之，宫腔镜、腹腔镜诊断、处理IUD异位/嵌顿，直视下诊断明确，定位取环成功率高，具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、住院时间短、术后并发症少的优点，是一种最佳的手术方法，值得在有条件的医院推广[3、6]。
参考文献：
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