论文摘要
目的：探讨腰硬联合麻醉（CSEA）下应用止血带和液体治疗对血流动力学与代谢的影响、比较醋酸钠林格液（AR）和乳酸钠林格液（LR）对维持术中电解质、乳酸代谢和酸碱平衡的优劣。方法：30例择期非肿瘤下肢手术需上止血带患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄17～63岁，体重50～99kg。随机分为醋酸钠林格液组（A组）和乳酸钠林格液组（L组），每组15例。所有患者均使用腰硬联合麻醉。感觉平面控制在胸8～10以下。术中根据麻醉情况进行硬膜外腔用药。A组患者人室后输入AR，速度10ml·kg-1·h-1。脊麻后30min内，改输聚明胶肽注射液15～20ml·kg-1·h-1防治低血压，此后继续输入AR10ml·kg-1·h-1。待止血带放气后10min内，快速输入聚明胶肽20～25ml·kg-1·h-1，尔后输入AR，并根据失血量调节输注速率。L组以LR取代AR。分别于止血带充气（INF）前即刻（T0）、INF后30min（T130）、INF后60min（T160）、INF后90min（T190）、止血带放气（DEF）后1min（TD1）、DEF后3min（TD3）、DEF后5min（TD5）、DEF后10min（TD10）、DEF后30min（TD30）记录心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。分别于T0、TD5、TD10、TD30各时点采集动脉血，进行血气分析和电解质、乳酸、血常规测定。结果：INF时，两组除DBP在90min时较基础值升高（A组P＜0.05，L组P＜0.01）外，其他各个时点SBP、DBP和HR较基础值无明显变化（P＞0.05）。DEF后，两组SBP与DBP只在1min、3min时下降，HR在1min、3min、5min时升高，PaO2在5min、10min时下降（TD5时P＜0.01，TD10时P＜0.05），PaCO2在5min时升高（P＜0.01），PH及BE在5min及10min时明显降低（P＜0.01），HCO3在5min时下降（A组P＜0.05，L组P＜0.01），P50在5min时升高（A组P＜0.01，L组P＜0.05），血清K+浓度和乳酸在DEF后各时点均明显升高（P＜0.01），血红蛋白（HGB）和红细胞压积（HCT）在DEF后各时点均明显降低（P＜0.01）。A组血清Ca++浓度和Cl-浓度在DEF后30min时低于基础值（P＜0.01），L组血清Na+浓度在DEF后10min及30min低于基础值（TD10时P＜0.05，TD30时P＜0.01），而L组在DEF各时点血清Cl-浓度都明显高于基础值（P＜0.01）。L组与A组比较，PaO2在DEF后5min时下降明显(（P＜0.05），pH在DEF后5min及10min时下降明显（P＜0.01），BE和HCO3在DEF后5min时下降明显（P＜0.05），乳酸在DEF后各时点升高明显（TD5与TD10时P＜0.01，TD30时P＜0.05）。结论：CSEA下镇痛完全充分、及时有效的硬膜外腔追加局麻药避免了术中由于感觉阻滞平面消退所致的止血带疼痛，从而避免了INF期间血压的明显增高；对DEF后高碳酸血症的代偿能力好，代谢改变的恢复比控制呼吸全麻下快，适用于大多数人群。在使用止血带的下肢手术中，联合应用晶／胶体，根据麻醉、手术流程和监测结果调整补液速度，能够在麻醉诱导与维持、INF／DEF期间维持稳定的血流动力学，保证组织、器官的代谢平衡，并起到了一定扩容和轻度血液稀释的作用。AR与LR相比，具有更强的抗酸作用，因此更适用于长时间应用止血带的下肢手术，使患者对止血带造成的代谢性酸中毒有更强的代偿能力，对稳定生理内环境更具优越性。