李作君
（万源市中心医院糖尿病专科四川万源636350）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）23-0389-02
2015年，IDF公布全球20～79岁成人共有4.15亿糖尿病患者，有3.18亿糖耐量受损（IGT）患者。2007～2008年中国糖尿病患病率调查显示，20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率高达15.5%。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群，也是最重要的可改变的危险因素。在糖尿病的三级预防中，一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生，是最重要、最根本的预防，可以从源头降低糖尿病的发病率。
1.糖尿病前期的危害
糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）、IGT或两者并存的患者。好发于男性、中年、受教育程度低和有糖尿病家族史的人群。研究显示，IFG和IGT是发展为糖尿病及心血管病的危险因子和标志。糖尿病前期患者在短期内进展为2型糖尿病的绝对危险比一般人群高3～10倍，而且也更易合并其他危险因素。我国大庆研究表明，IGT人群若不进行干预，几乎不可避免都会成为糖尿病；不仅如此，他们还是心脑血管疾病的高危人群，与非IFG或IGT患者相比，糖尿病前期患者的心血管风险增加了1倍。IGT患者在不干预治疗情况下，每年大约有6%～10%自然转化为糖尿病；对于同时存在IFG和IGT的患者，6年糖尿病累计发病率高达65%。
2.糖尿病前期的生活方式干预
在健康教育和咨询的基础上强化生活方式干预为糖尿病前期的首选，对IGT、IFG或HbA1c水平为5.7%～6.4%的患者，应进行有效的生活方式干预包括减少能量摄入和增加体力活动以将体重减少5%～10%，每周至少进行150min中等强度体育活动。中国大庆研究发现，生活方式干预组在6年积极干预期间发生糖尿病的风险减少了一半，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%，干预组人群比对照组人群平均晚发生糖尿病3.6年。芬兰糖尿病预防研究（DPS）对IGT人群生活方式干预，平均随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43%。美国糖尿病预防计划（DPP）研究显示，强化生活方式干预3年可使IGT人群进展为2型糖尿病的风险降低58%。
3.糖尿病前期的药物干预
对于生活方式干预效果不好，尤其是有糖尿病及心血管疾病高危因素的人群，可以考虑药物治疗，以有效防止或延缓发展为糖尿病和心血管疾病。
餐后血糖升高是中国糖尿病患者的显著特点。上海地区的糖尿病调查显示，在糖尿病和糖尿病前期人群中，高达88%的患者伴有餐后血糖升高，单纯餐后血糖升高比例达49%。不同类型糖尿病前期的病理机制不完全相同，单纯IFG是以肝胰岛素抵抗为主，β细胞以基础分泌和早相缺陷为主；单纯IGT以肌肉胰岛素抵抗为主，β细胞分泌以早相和晚相缺陷为主。不同的病理机制是选择药物干预的出发点，单纯IFG的患者主要选择二甲双胍和噻唑烷二酮类药物。
3.1二甲双胍
二甲双胍主要在肝脏通过降低肝葡萄糖输出、抑制糖异生和糖原分解而发挥作用，还能直接作用于胰岛素靶细胞，增加胰岛素受体的亲合力，从而改善胰岛素敏感性。使用二甲双胍每年可以减少2%～11%的IFG向糖尿病转化。此外，二甲双胍还具有降压和独立的抗动脉粥样硬化作用。DPP研究显示，同安慰剂相比，应用二甲双胍治疗使新发糖尿病的危险下降31%。年龄较轻、空腹血糖水平较高和肥胖的人群，二甲双胍预防或延缓进展为糖尿病的效果最好，其保护作用程度和强化生活方式干预相似。国内研究表明，二甲双胍能改善IGT患者的糖代谢，二甲双胍干预后IGT发生糖尿病的危险下降76.8%，并且耐受性较好，不良反应轻，依从性较好，无低血糖发生。因此，在饮食运动控制的基础上加用二甲双胍干预，能有效改善糖代谢，提高机体对胰岛素的敏感性，而且降低胆固醇及甘油三酯，减轻体重，能有效阻止IGT向糖尿病的转变，并促使其向NGT转变。
3.2噻唑烷二酮
噻唑烷二酮类药物为高选择性过氧化物酶体增殖激活受体r激动剂，通过提高组织对胰岛素的敏感性改善胰岛素抵抗，并且改善胰岛素介导的葡萄糖分解能力，间接起到保护β细胞的作用。
3.3а-糖苷酶抑制剂
а-糖苷酶抑制剂主要是通过抑制а-淀粉酶，延缓双糖和淀粉类多糖转变为葡萄糖，从而降低餐后血糖高峰，减轻对胰岛β细胞的刺激，降低高胰岛素血症。阿卡波糖是唯一被批准用于糖尿病前期的口服降糖药物，阿卡波糖预防2型糖尿病研究（STOP-NIDDM）显示，阿卡波糖可使IGT进展为糖尿病的相对危险降低36%，使IGT转化为正常的比例增加29.5%，使IGT患者发生心血管疾病的相对危险性降低49%，发生高血压的相对危险度降低34%。阿卡波糖还可减慢血管内膜和中膜增厚过程，改善2型糖尿病餐后高凝状态，降低血栓形成风险；减弱核转录因子的促炎作用；降低甘油三酯和极低密度脂蛋白水平等。
在我国，接受了为期3年的生活方式干预、二甲双胍和阿卡波糖（50mg/次）分组干预，结果表明阿卡波糖干预可降低IGT个体发生2型糖尿病风险高达87.8%，比生活方式和二甲双胍干预更为有效。结果表明阿卡波糖适用于中国IGT人群的干预，这可能与中国人以碳水化合物为主的饮食结构、BMI水平相对偏低等因素有关。
3.4其他
一些研究证实，缬沙坦在控制血压的同时可进一步降低新发糖尿病的危险；减轻体重能使IGT的糖尿病发病率显著降低；普伐他汀除减少糖尿病高危患者的心血管事件外，还可减少新发糖尿病，其作用相对于改变生活方式较弱；肠促胰素类药物可促进胰岛素分泌、抑制餐后胰高血糖素分泌、延缓胃排空并抑制食欲、还可增加胰岛β细胞数量，从而发挥保护β细胞的功能。因此，肠促胰素类药物极可能用于预防2型糖尿病。
糖尿病前期是预防发展为2型糖尿病的重要阶段，是糖尿病一级预防的重点对象。一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理，早期识别和治疗糖尿病前期患者，对其进行包括改变生活方式、减轻体重以及针对多种危险因素的药物治疗等多方面干预，可降低或延缓糖尿病及其相关心血管并发症和微血管疾病的进展，从源头降低糖尿病的发病率。