程棕鹏陈健敏余霞平杨海兵武淑桂黄加强叶海元吴文娟
（宿松县中医院针灸推拿一科安徽安庆246501）
【摘要】目的：探讨临床路径与单病种付费相结合，针灸推拿综合治疗颈椎病的临床疗效。方法：通过我科2014年1月至6月出院的针灸推拿综合治疗为主的颈椎病新农合患者为对照组，2015年1月至6月出院的符合条件的患者为观察组，出院后统计其住院天数、总费用、西成药费用、医疗收入、临床疗效、患者满意度等指标。结果：观察组优于对照组（P<0.05）。结论：通过两者相结合实施更加规范了医疗行为，节约医疗资源，确实减轻患者费用，提升满意度，可以在基层推广。
【关键词】颈椎病；中医临床路径；单病种控制；针灸；推拿
【中图分类号】R245【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）10-0325-02
颈椎病是针灸推拿科临床常见病之一，占我科住院患者的27.74%左右，随着现代社会生活节奏加快、工作方式变化，近年来其发病率不断上升，发病年龄不断提前，发病率占人群的17.6%[1]。随着国家新农合政策的全覆盖，如何增加临床疗效，减少新农合基金的支付，缓解社会的压力，这是在基层医院探索的一个很好的课题。在实施临床路径和单病种付费工作中作出一点努力，根据我县卫生局要求，自2015年1月1日开始，对颈椎病实行单病种付费，并结合临床路径共同实施10月余收效明显。现就2015年1月～6月我科收治的颈椎病出院患者作一回顾性分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
我科自2015年1月1日至6月30日出院的新农合颈椎病患者349人次作为观察组，并同时选取2014年1月1日至6月30日出院的新农合颈椎病患者270人次作为对照组，进行比较分析。观察组，男120例，女229例，年龄最大97岁，最小7岁，平均48.64岁，病程1月至6年，平均1年6月。对照组，男87例，女183例，年龄最大85岁，最小16岁，平均48.78岁，病程2月至8年，平均1年5月。两组间性别、年龄、病程比较P>0.05，具有可比性。
1.2纳入标准
诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[2]、《2007年颈椎病诊断与康复指南》[3]，第一诊断必须符合颈椎病患者门诊治疗效果不佳者，患者同时并发其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，不影响临床路径流程实施者。患者均已知病情并签知情同意书参加本研究。
1.3排除标准
非新农合患者，有心肺功能不全，严重的高血压、心脏病、糖尿病患者、精神病患者，有手术指征患者，合并发育性椎管狭窄患者、颈椎畸形、颈椎手术内固定术后患者，有皮肤疾患无法接受针灸推拿患者，住院周期小于5天的患者退出临床路径。
1.4治疗方法
对照组：完善入院相关检查，明确诊断后经颈椎牵引、针灸、推拿、理疗、中药熏蒸、中医药综合治疗（我科2014年制定的颈椎病诊疗规范）。
观察组：参照国家中医药管理局发布的《22个专业95个病种中医临床路径》[4]，结合本院实施情况和特色制定颈椎病中医临床路径，（我科2015年颈椎病临床路径规范）以入院时间、入院指导、入院诊断、检查、护理、饮食指导、康复指导、健康教育、出院随访制成表单，每日按计划执行相关内容，见表单：如入院第一天，主要诊疗工作有询问病史、体格检查、下达医嘱、开出各项检查、采集中医四诊信息、完成首次病程记录、完成入院记录、完成初步诊断，重点医嘱有长期医嘱和临时医嘱，主要护理工作及病情变异记录。直至出院每一天都有该做的内容。
1.5疗效观察
1.6疗效评定标准
显效：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。有效：原有各型症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改变。无效：症状无改变。
2.治疗结果
2.12组疗效比较，治疗组有效率95.1%，对照组87.0%2组比较有显著差异（P<0.05）。
3.讨论
临床路径是美国20世纪80年代后逐步发展起来的一种新型医疗质量管理模式，在国外已得到广泛应用，与单病种费用控制相结合，达到医护技共同对某一病种的鉴别、治疗、康复、护理的一个严格的工作程序，有准确的治疗护理规划，以减少患者康复的延迟和资源的浪费，同意使患者得到最佳、有效的服务。颈椎病发病率高达17.6%.绝大多数颈椎病患者可经过非手术治疗获得满意的疗效，临床上存在盲目扩大检查项目、治疗方案重复、药物治疗不规范，既浪费新农合基金，又加重患者的经济负担，通过实施单病种费用控制和临床路径相结合运用针灸推拿综合治疗颈椎病，结合我县的县情，为患者制定一套治疗计划，最有效的把医、护、技、患者紧密结合在一起，使医生、护士和各种技师知道自己该做什么，什么时候去做。患者也清楚，医生护士所做的，怎么去配合治疗，怎样才能最快康复，怎样康复锻炼，避免浪费自己的时间和资源，避免再次发作。同样提高患者的满意度，增强了医、护、技、患的有效沟通。
本观察结果患者住院周期缩短1.283天，总费用减少239.48元，而药品费用多23元，病人得实惠、该用的药不影响，病人临床疗效还提高8.1%，病人自付费用减少78元，病人的满意度提高25%，提高了工作效率，减少了医疗纠纷，提高了满意度。
针灸推拿是中医的优势和特色，受到国家层面的关注，中医的整体优质护理对疾病的治疗预后也发挥重要的作用。中医的整体与辨证论治不同于西医的客观具体，我们在实施方案前进行前期的总结、分析，制定相对固定而又灵活的治疗方案，供医生选用，来用多种治疗手段相结合，使临床医生在实施中变通，充分发挥中医特色和优势综合治疗，相互补充，而达到减少患者住院天数，提高患者临床疗效和满意度，充分发挥全员的主动性，尤其是患者的主动性。在运用过程中，对诊疗3天无效的患者，我们运用全科和全院的技术力量综合会诊，制定一套行之有效的基本方与加减法，达到疗效的统一，使中医辨证施治的个体化与临床路径的规范化相统一有机结合。
我们的不足之处是未能进一步将其细分化，根据不同的颈椎病类型确定更加明确的治疗方法，达到点对点的诊疗，但是基层医院很难做到，这将是我们下一步优化的目标，达到精准医疗，走向国标化、国际化。
颈椎病运用单病种费用控制加临床路径的有效实施是成功的，对进一步规范医疗行为、节约医疗资源，在一定程度上缓解看病难、看病贵的社会问题做出一定的努力，同时对提高医疗质量，控制医疗成本，提高患者满意的方面都有益，亦可在相关疾病进一步推广应用，尤其是基层医院的模式推广应用。
【参考文献】
[1]周秉文，颈肩痛[M]北京.人民卫生出版社2012：201.
[2]国家中医药管理局，中医病证诊断疗效标准[S]南京.南京大学出版社1994：154.
[3]2009中国康复医学会颈椎病专业委员会，颈椎病诊治与康复指南（2010版）[S]2010.
[4]国家中医管理局，22个专业95个病种中医临床路径[S]北京.中国中医药出版社，2011：89.