于桂玲(黑龙江省北安市第一人民医院164000)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0091-02
【关键词】胸外伤手术麻醉
胸外伤死亡率约占外伤死亡率的25%，许多病人往往因合并胸部大血管、心脏损伤，或由于大量胸腔内出血所致，另一个重量原因是由于合并中枢神经系统或腹部大血管的损伤。胸外伤的发生率约占外伤的12/1000000，其中33%病人需要住院治疗或暂时失去工作能力。
(一)早期处理
所有伤员均应进行创伤后生命支持(ATLS)，首要任务是建立通畅的气道，对怀疑有颈椎损伤的病人气管插管时应使用纤维支气管镜引导下气管插管，插管时颈椎应中立位，尽可能避免颈椎活动。如气管插管不能建立，应行紧急气管切开。对危重病人应对全身情况作出评估，并进行必要的体格检查。对张力性气胸病人可在腋中线第五肋间隙放置胸腔引流管减张，同时对胸腔的出血量可作出评估。如存在活动性出血则表示需要开胸手术。应注意放置胸腔引流管时不要损伤肋间血管。穿通性胸外伤出现心脏停搏病人应在急症室立即行开胸探查，但需要有经验的医师操作，其目的为：①控制胸内出血；②开始心脏按压；③恢复有效心率和。心律；④解除心脏压塞；⑤修复心脏穿通伤。另外，应尽快钳夹住降主动脉，以保证剩余的血容量优先灌注脑血管和冠脉血管。还有助于控制肺门部血管，以减低肺损伤引起气栓的危险。
紧急开胸的切口位于左侧第五肋间，从前侧胸至腋后线，病人左手上举。对女性病人，应将乳房向上推，以防医源性损伤。
血胸常伴有气胸，血胸对机体生理功能的影响与胸内出血量、对肺功能的损害程度和全身创伤的严重程度有关。出血相对比较容易控制，由于胸腔内的压力较低。约80%的病人可通过放置胸腔引流管即可。
(二)气胸
气胸或合并血胸可引起致命性心肺功能损害。张力性气胸对机体的影响最大，往往需要紧急处理。张力性气胸可表现为呼吸困难、紫绀或低血压。张力性气胸阜期，如体内容量充分，机体代偿作用可产生心动过速和短暂性血压增高，随着回心血量的进行性减少，血压也逐渐下降。X线检查可明确诊断。
血胸、气胸的紧急处理需行胸腔置管。如为单纯气胸可经胸前壁第二肋间隙与锁骨中线交界处行胸腔置管。如同时存在液体或血胸，则应在腋中线或腋后线第8肋间置管引流。如需紧急解除气胸压迫，则应在锁骨中线第二肋间隙用较粗的静脉穿刺针穿刺抽气。
(三)气管、支气管撕裂伤
诊断往往比较困难，虽然有些病人可立即作出诊断，但另一些病人往往要等数小时或数天后方能出现明显的症状。支气管裂伤的亚急性表现包括持续性肺不张、难以解释的持续性从胸腔引流管中漏气。可通过纤维支气管镜检查作出诊断。
(四)麻醉处理
一般讲，胸外伤病人的休克和肺气体交换的处理往往比较困难。应作快速而简洁的术前访视，特殊考虑的病史包括慢性疾病史、最近饮食情况和饮酒史。酒精可加重某些中枢神经系统疾病与麻醉药产生的不良反应。应注意头部和脊髓的损伤，如合并头颅或脊髓损伤，则需进行特殊的麻醉处理。应仔细评估气道情况，对合并颌面部和颈椎外伤病人，由于往往存在困难气管插管，因此不应采用常规的快速诱导方法。
诱导前或诱导后行动脉穿刺置管有助于连续监测动脉血压。脉搏血氧饱和度监测有助于早期发现低氧血症。中心静脉置管可用于快速补充容量和监测中心静脉压。胸部创伤病人的麻醉诱导十分关键。对循环功能不稳定的病人可给予小剂量氯胺酮，既有镇痛作用，又可减轻病人的焦虑。然而，对于低血容量的病人几乎所有的麻醉药，包括氯胺酮均可导致低血压；此外，内源性交感张力下降和正压通气也可进一步加重低血压。
麻醉可维持一种保证记忆缺失的浅麻醉状态。肌松药可选择维库溴铵或阿库溴铵，其对循环的干扰较小。气胸的病人不主张选用氧化亚氮。
胸部创伤病人手术的麻醉处理中低血容量的治疗非常重要，处理不好容易导致急性肾衰或肺水肿。肾衰往往是由于长时间低灌注所致，有些可由于组织损伤造成者可合并肌红蛋白尿。该类病人如合并肾功能衰竭则死亡率明显提高。肺水肿可因原发肺损伤或ARDS所致，有研究表明，对存在低血容量病人应用速尿对肾衰并无保护作用。
液体的选择也有不同观点，有学者选用全血，另一些学者主张用浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆(按4单位红细胞：1单位新鲜冰冻血浆)，对输血量超过机体血容量时应给予血小板补充。对于闭合性创伤出血病人可行自体血液回收，以达到节约用血，减少或避免输异体血。其他液体可选择乳酸钠林格液和血浆代用品，如明胶类或羟乙基淀粉代血浆等。对容量治疗最重要的原则是要保证全身重要脏器的灌注，尤其是肾脏的灌注。但一旦全身灌注恢复后，应控制人量。
胸外伤病人气体交换障碍的处理包括外科手术，肺挫伤的病人可选择PEEP通气，并增加吸入氧浓度，以维持适当气体交换。适当监测十分重要，血流动力学的恶化可加重气体交换障碍。
参考文献
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