陈旭锋郑伟(浙江省新华医院妇产科浙江杭州310005）
【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0067-02
【关键词】腹腔镜恶性肿瘤
多年来妇科恶性肿瘤治疗一直以手术为主，腹腔镜手术是借助摄像系统、光源下器械进行操作的手术方式，是外科手术的革命。1989年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用亦越来越受到关注，目前已经用于早期恶性肿瘤的治疗中。本文就是浅谈腹腔镜手术对于妇科恶性肿瘤的可行性、适应症及其应用进展。
1腹腔镜于子宫内膜癌应用
由于子宫内膜癌的预后与细胞的分化程度及期别密切相关，且不同期别和分化程度的肿瘤患者，术后的辅助治疗方法也有所不同。腹腔镜手术由于取材直观、准确，对患者创伤小、出血少，现已越来越多地被用于子宫内膜癌的分期手术。
子宫内膜癌腹腔镜手术的适应证主要有：1术前已诊断为子宫内膜癌的患者，施行腹腔与盆腔肿瘤转移情况的评估、子宫和(或)附件切除、收集腹水或腹腔灌洗液以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结取样。2子宫切除术后需进行分期手术者，对于子宫切除后，病理检查发现为癌但仍需进行手术分期的子宫内膜癌患者，施行腹腔与盆腔肿瘤转移情况的评估、切除残余的卵巢与输卵管、收集腹水或腹腔灌洗液以及盆腔与主动脉旁淋巴结取样。3前哨淋巴结的评估，体内注射放射性同位素或染色试剂，可使局部显影，从而确定淋巴转移路线上的前哨淋巴结[1-3]。
有文献报道，与传统的开腹手术比较，接受腹腔镜子宫内膜癌手术治疗患者3年生存率、复发率与开腹手术比较，差异无统计学意义[4-6]。
2腹腔镜于子宫颈癌应用
腹腔镜淋巴结切除术可作为标准的子宫颈浸润癌分期诊断步骤，一方面可减少对患者不必要的伤害，另一方面也可为放疗提供指导。腹腔镜手术创伤小、腹膜破坏少，可以明显减少盆腔粘连，对以后的放疗有益。
宫颈癌的腹腔镜手术适应证包括：对Ia1期宫颈癌，可行腹腔镜筋膜外子宫切除术，如果同时合并阴道癌前病变时，应部分切除阴道。对Ia2期宫颈癌，可行次广泛子宫切除术及盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结取样。Ib1或IIa期宫颈癌病灶直径<4cm时，可行腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术，或腹主动脉旁淋巴结的取样。Ib2或IIa期宫颈癌直径>4cm时，可直接行腹主动脉旁淋巴结取样。一般认为，此类患者术后接受放疗的机会较大。相同的适应证下，腹腔镜宫颈癌切除手术在技术成熟时是可行的[7-9]。
3腹腔镜于卵巢癌应用
目前，腹腔镜用于卵巢癌的手术治疗尚存争议。目前，上皮性卵巢癌的腹腔镜手术，大部分仅局限在二次探查手术，最主要的原因有以下两点：1担心腹腔镜是否可以完整地切除卵巢肿瘤；2担心手术中肿瘤破裂造成癌细胞播散与转移。
一般认为，卵巢癌腹腔镜手术的适应证为：1I期卵巢癌。包括Ia期，病灶局限在一侧卵巢；Ib期，病灶局限在双侧卵巢；Ic期，腹水中可检出癌细胞；2交界性卵巢肿瘤。因在穿刺孔处复发的几率并不高，因此也是可行的。3卵巢切除后，未能完整分期的卵巢癌患者，进行二次探查。4对于晚期卵巢癌患者即使行开腹手术也无法保证完全清除病灶。因此有学者提出，对无法完全切除的卵巢癌，可以先化疗2～4个周期后，再行手术治疗[10]。另有学者比较了先化疗，再行腹腔镜卵巢癌切除术与开腹手术后再行化疗的临床效果，认为两种治疗效果无差异[11]。
4腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的并发症
腹腔镜手术常见的并发症主要有以下几种：腹膜外气肿、网膜气肿或纵膈气肿；腹膜后大血管、腹壁血管、腹腔内脏血管、肠管、膀胱输尿管等临近器官组织损伤；电损伤等。穿刺孔发生肿瘤转移是妇科恶性肿瘤腹腔镜治疗特有的并发症,发生的比率在3.9%～17.1%之间。关于CO2气腹对恶性肿瘤的影响目前尚存有争议。有研究者认为，恶性肿瘤的种植和转移与CO2或腹腔镜治疗无关，而与肿瘤细胞自身的特性有关[12]。有的学者倾向于同意CO2气腹对恶性肿瘤的生长和转移有影响的观点。Huang等观察了31例卵巢癌患者经CO2气腹腹腔镜治疗后，发现有8例患者出现了癌细胞的转移，其中有3例表现为戳口处的癌细胞种植转移[13]。在动物实验中，证实了CO2气腹对恶性肿瘤生长和转移有促进作用，多数发生在术后7～9月，也可在术后7天发生[14]。在离体细胞实验中，Smidt等发现人卵巢上皮癌细胞生长速度与暴露于CO2气体中的时间长度呈线性关系。张巧玉等对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术89例及开腹手术100例相比，认为手术相关的并发症发生率并无显著差异[15]。
综上所述，随着器械的进步以及手术技术的提高，腹腔镜用于妇科恶性肿瘤的治疗有逐渐增加的趋势。目前，腹腔镜手术用于治疗子宫内膜癌、宫颈癌的临床效果与开腹手术相近，已得到了证实，但对于卵巢癌的腹腔镜手术治疗仍有争议，最大的疑虑是穿刺孔的转移及手术的彻底性，其适应证的最终确定应该有更大的样本量和更多的临床研究加以证实。由于多数妇科恶性肿瘤的手术复杂、难度大，术后并发症的发生率相对较高。且腹腔镜下进行妇科恶性肿瘤的手术需要有肿瘤手术以及腹腔镜手术的双重经验，学习曲线相对较长。但我们相信，腹腔镜治疗早期恶性肿瘤可行的，随着仪器设备的改善，技术的不断提高，腹腔镜在妇产科手术的领域将越来越广。
参考文献
[1]GargiuloT,GiustiM,BottemA,eta1.SentinelLymphNode(SLN)aparoscopicassessmentearlystageinendometrialcancerMinervaGineeo1,2003,55:259-262.
[2]HolubZ，JaborA，KlimentLComparisonoftwoproceduresforsentinellymphnodedetectioninpatienmwithendometrialcancer：apilotstudy．EurJGynaecolOncol，2002，23：53-57．
[3]HolubZ,KlimentL，LukaeJ,eta1.Laparoscopically—assistedintraoperativelymphaticmappinginendometrialcancer：preliminaryresults．EurJGynaecolOnco1,2001,22:l18-121．
[4]HolubZ，JaborA，BartosP，etakLaparoscopicsurgeryforendometrialcancer：long—termr船Il1tsofamultieentricstudy．EurJGynaecolOnco1．2002,23:305-3l0．
[5]EhabbakhGH．Analysisofsurvivalafterlaparoscopyinwomenwithendometrialcarcinoma．Cancer．2002,95:l894-1901．
[6]MalurS，PossoverM，ichelsW，eta1．Laparoscopic—assistedvaginalversusabdominalsurgeryinpatientswithendometrialcancer：aprospectiverandomizedtriaLGynecolOncol,2001,80:239-244．
[7]LeeCL，HuangKG，JainS，Anewportalforgynecologiclaparoscopy．JAmAssocGynecolLaparosc，2001，8：147—150．
[8]LeeCL，HuangKG，JainS.eta1．Comparisonoflaparoscopicandconventionalsurgeryinthetreatmentofearlycervicalcancer．JAmAssocGynecolLaparosc，2002，9：481-487
[9]LeeCL，HuangKG，WangCJ，eta1．LaparoscopicradicaltrachelectomyforstageIblcervicalcancer,JAmAssocGynecolLaparosc,2003,10:111-115.
[10]ChildersJM，LangJ，SurwitEA，eta1．LaparoscopicSurgicalstagingofovariancancer．GynecolOncol，1995,59:25-33．
[11]SurwitEA，ChildersJM，AtlasI，eta1．Neoadjuvantchemotherapyforadvancedovariancarcinoma．IntJGynecolOncol，1996,6:356-361.
[12]LecuruF，AgostiniA，CamatteS，eta1．Impactofpneumoperitoneumonvisceralmetastasisrateandsurviva1．Resultsintwoovariancancermodelsinrats[J].BJOG．2001．108(7):733.
[13]HuangKG．WangCJ，ChangTC．eta1．Managementofport—sitemetastasisafterlaparoscopicsurgeryforovariancancer[J].AmJObstetGynecol，2003,189:16.
[14]CanisMBotchorishvili．WattiezA．eta1．Cancerandlaparoscopy，experimentalstudies：areview[J].EurJObstetGynecolReprodBio1,2000.
[15]张巧玉,梁志清，秦荣,常青,等.腹腔镜手术和开腹手术治疗妇科恶性肿瘤的并发症分析[J].中国内镜杂志,2004.