术中椎管造影对腰椎爆裂骨折治疗方法的指导意义

论文摘要

目的:脊柱骨折约占全身骨折的5%-6%,且以胸腰段骨折最多见。近年来随着交通业及建筑业迅速发展,高能量损伤越来越多见,腰椎骨折的发病率呈不断增高趋势。由于腰椎解剖特点及功能的重要性,一直是临床研究的重点。长期以来,临床医生们一直研究腰椎爆裂骨折的诊断、分类、手术适应证、手术入路、复位技巧、内固定方法、内固定器械、以及术后康复训练等,以期获得良好的预后。腰椎爆裂骨折是一种常见的腰椎骨折,其治疗方法一直存在争论,尤其是伴有脊髓损伤者。其主要争论的焦点是采用手术治疗还是保守治疗;如果手术治疗,是早手术还是晚手术。Petitjean等的研究表明完全瘫痪者无早期减压适应证,而对不全瘫痪者早期减压可促进神经功能恢复。Waters等的研究表明手术与非手术治疗无明显差异。Prasad等的研究表明手术在2周内进行脊髓功能恢复较好。胥少汀、刘树清通过对1978-1995年手术治疗的64例胸腰椎爆裂骨折及54例陈旧性胸腰段骨折或脱位的研究表明:1对不全瘫的患者如果椎管内有骨块压迫脊髓,减压的效果是明显的;2早期减压与晚期减压对于不全瘫患者来说效果是一样的;对于完全瘫痪的患者,如期望脊髓功能有所恢复,则应选择早期24小时内减压。但现在手术的依据一般认为是对无神经损伤的患者椎管侵蚀面积大于50%、椎管直径小于1/2或伴有神经症状者,应行手术治疗。Denis将爆裂骨折分为五型。A型严重垂直应力致椎体上下终板均骨折,一般不发生后成角,多见于腰椎。B型轴向应力加前屈应力致椎体上终板骨折,椎体略楔形变,可向后成角,一般多见于胸腰段。C型下终板损伤,一般不多见。D型轴向应力加旋转应力所致伤,在爆裂骨折基础上,可能发生脱位,多见于腰椎。E型巨大的轴向应力加侧屈弯应力,既发生爆裂骨折,又有侧向压缩改变。根据Denis提出的三柱概念,腰椎爆裂骨折如果累及前柱及中柱,或前、中、后柱同时损伤,则脊柱不稳定,有发生进一步损伤的倾向。因此,进来对腰椎爆裂骨折的手术治疗适应证有扩大范围的趋势。随着影像学的不断发展,对于腰椎爆裂骨折的诊断更加准确、完善。目前对胸腰椎骨折术前一般先常规行X线检查,对椎体骨折及骨折-脱位多能很好的显示,但对附件骨折显示较差,这对判断手术适应证及手术入路带来困难。因此,在手术之前应进一步行CT、MRI甚至椎管造影以明确诊断。CT能显示骨折及椎管改变的详细情况,却不能显示韧带的损伤程度。MRI具备X线及CT的优点,还能显示韧带、脊髓损伤及受损程度,但对骨折显示较差,且价格昂贵,对椎管椎管改变的详细情况不如CT直观。由于韧带整复机制的存在,使得腰椎爆裂骨折在进行复位及内固定后,椎管内骨块多能部分自行回缩,由于CT目前尚不能于术中应用,术中无法准确判断间接减压的效果,使得有些患者进行了一些不必要的减压,加重了脊柱的不稳定性。故本实验通过比较术中椎管造影及术后CT扫描,了解两者对椎管狭窄程度的判断是否一致,对椎管通畅判断地一致性,并分析术中椎管造影的优缺点,为临床医师术中正确判断是否行减压术提供参考。方法:总结应用椎弓根螺钉系统对伤椎进行复位内固定,术中结合椎管造影通畅与否决定是否直接开放椎管减压的18例腰椎爆裂骨折病例,按Frankel分级,12例为E级,4例为D级,2例为C级。所有的患者手术前后常规拍腰椎正侧位X线片及CT扫描。12例为E级的患者在椎体复位及内固定前后行术中椎管造影,测量椎体复位及内固定后最狭窄处的椎管矢状径,并将它与伤椎相邻的上下椎体的椎管矢状径的平均值相比,得出椎管受压程度。测量术后CT扫描上受压最明显层面上的椎管矢状径,并与椎管正常的矢状径相比,得出椎管受压程度。将两组数据应用SAS统计软件进行配对样本比较的Wilcoxon秩和检验,验证术中椎管造影与术后CT扫描对椎管受压的程度判断结果是否一致。于术前术后X线片上测量椎弓根螺钉系统固定复位椎体前后椎体角、Cobb角、椎体前高的变化,并与椎管矢状径受压的恢复程度两者应用SAS统计软件进行的Spearman秩相关性分析,验证椎管矢状径恢复程度与椎体角、Cobb角、椎体前高变化的相关性。有神经症状的6例中,3例在椎体复位后术中椎管造影显示椎管受压<1/3,未进行进一步减压;3例显示椎管受压明显,2例行后路减压,1例行前路减压。结果:1椎体复位后造影显示的椎管受压程度与术后CT扫描显示的椎管受压程度之间无明显差别（P=0.51>0.05）,说明术中椎管造影对椎管通畅程度的判断与术后CT扫描对椎管通畅程度的判断具有相同的准确性。2椎体角、Cobb角、椎体前高的改变与椎管受压矢状径恢复程度之间的相关性分析表明,术后椎管的矢状径的恢复与椎体前高的恢复有显著的正相关性（r=0.96 P=0.001）,与椎体角的恢复也有显著的正相关性（r=0.75 P=0.0048）,而与Cobb角的改变无相关性。它说明要使狭窄椎管矢状径得到最大程度的恢复,就要使椎体前高与椎体角得到尽可能的恢复。3通过对Frankel分级为D级的4例与Frankel分级为C级的2例有神经症状的患者经术后随访1年,神经损伤后平均均有1级以上的恢复。结论:术中椎管造影对椎管通畅程度的判断与术后CT扫描具有一致性。它对手术方法的选择具有重要的意义,它可以避免一些不必要的减压手术。对必须减压的病例,还可通过椎管造影在术中判断减压是否彻底,从而提高治疗效果。通过对影响术中椎管造影通畅程度相关因素的分析可以看出,尽量恢复椎体的前高与椎体角,才能使恢复椎管受压程度的效果达到最好。术中椎管造影可以指导术中是否减压,减压后再行造影可以验证椎管是否通畅即减压是否彻底,为临床医师判断减压情况提供参考。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 研究论文 术中椎管造影对腰椎爆裂骨折治疗方法的指导意义
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附图
• 附表
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述 腰椎爆裂骨折治疗进展
• 致谢
• 个人简历