李健（江苏省姜堰市华港镇港口卫生院225500）
【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0248-02
【摘要】目的总结临床表现不经典的急性重症胰腺炎的误诊教训。方法总结3例误诊为急性阑尾炎的急性重症胰腺炎的临床资料。结果3例均有转移性有下腹痛，右下腹肌紧张，麦氏点压痛反跳痛阳性。血淀粉酶在正常范围，首诊为急性阑尾炎行经典常规手术治疗，术中发现阑尾无明显充血水肿，继续探查发现盆腹腔有血性液体积聚，查腹腔积液淀粉酶均显著升高，确诊为急性重症胰腺炎。行胆囊切除，胰腺包膜周围切开引流术，均出现切口感染，器官功能衰竭，积极治疗后治愈出院。结论在转移性有下腹痛患者鉴别诊断中应考虑急性胰腺炎，详细询问病史，仔细查体鉴别体征，完善腹部b超，腹腔穿刺液送检等检查。可减少急性胰腺炎的误诊。
【关键词】胰腺炎阑尾炎误诊
临床急腹症中急性胰腺炎是继急性阑尾炎，急性胆囊炎之后的又一常见病。急性阑尾炎多数有典型的转移性右下腹痛，少数急性胰腺炎同样可以出现转移性右下腹痛，二者鉴别困难，容易误诊。[1]我院2010年-2012年收治的急性重症胰腺炎6例，其中误诊为急性阑尾炎3例，误诊达50%。为总结误诊教训，更好的服务大众，现简报如下。
1临床资料
1.1一般资料3例均为男性，35岁、43岁和66岁，平均48岁。均为不洁饮食后急性起病，起病到我院就诊时为6-12小时。均匀慢性结石性胆囊炎病史。
1.2临床表现均匀典型的转移性右下腹痛，体查右下腹肌紧张，压痛反跳痛阳性。外周血白细胞（14-25）×109/L.分类中性细胞＞0.85.入院时行腹部平片示肠道胀气。未常规行腹部B超和血尿淀粉酶检查。
1.3误诊及治疗情况3例均在入院后根据病史，症状，体征和实验室检查确诊为急性阑尾炎。并行急诊手术治疗。采用常规手术切口，术中见阑尾腔内未触及粪石，虫体等，阑尾表面无明显充血水肿，大网膜无明显下移现象。向上延长切口继续探查，见右结肠旁沟和右下腹腔少许血性液体。肠系膜根部见皂化黑斑。胰腺周围组织包裹严重，轮廓不清。术中采外周血和腹腔血性液送上级医院急查报告：外周血血淀粉酶70-138U/L。腹腔血性液示淀粉酶＞11000U/L，诊断为急性重症胰腺炎。
1.4治疗及预后本组确诊后均采用胆囊切除，胰腺包膜切开引流。术后常规胃肠减压，应用抑肽酶和抗生素等综合治疗。均出现切口感染，器官功能衰竭的严重的并发症，并发症发生率100%。经积极治疗，住院30-50日治愈出院。
2讨论
2.1误诊原因①临床医生未全面综合分析患者临床资料，3例均有胆石症病史，理论上均可发生胆源性胰腺炎。虽然没有暴饮暴食，进食油腻食物，但亦要想到发生重症胰腺炎的可能。如果按照这个思路，就会进行血尿淀粉酶和腹部B超，CT的检查。②对体查不详细，本组均未仔细检查上腹部的体征。对胰腺炎的早期临床表现缺乏重视。急性阑尾炎为外科急腹症中的常见病，多发病，临床上常常对急腹症患者与泌尿系结石，妇产科疾病，上消化道穿孔后的急腹症鉴别后，传统思维诊断为急性阑尾炎，本组均有不洁饮食史，且有典型的转移性右下腹痛。外周血白细胞明显升高，中性粒细胞占比大。故先入为主的思维诊断为急性阑尾炎。③忽视了辅助检查的重要性，根据本院的技术条件，完全可以进行急诊生化项目的检查，很大部分急性重型胰腺炎的患者的血钙会有异常表现[2]。同时没有进行必要的腹部B超检查。④医生过于依赖临床常规理论知识。知识积累不丰富。大量的医学资料中证明很多阑尾炎病例是没有典型的转移性右下腹痛的。特殊人群如儿童，老人，孕产妇等，临床表现不典型，甚至缺失腹部体征，容易误诊误治[3]。本组一例为老年人。
2.2防范措施①熟悉急性胰腺炎的临床特点，客观采集病史，认真分析，以腹痛为重点，包括腹痛的诱因，始发时间，部位，性质，转归等[4]。②培养良好的临床思维习惯，保持谨慎的工作态度，不能一味的认为转移性右下腹痛就是阑尾炎，妇科疾病或泌尿系结石等疾病，还要想到上腹部疾病特别是重症胰腺炎的病变引起。对临床诊断要多角度的进行分析比较病情，动态观察病情。对怀疑急性胰腺炎时，最好行CT检查。诊断急性胰腺炎的国际金标准是CT检查[5]。③急性胰腺炎，特别是重症型的，常继发感染，全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能衰竭（MODS）等并发症。尽管支持治疗和特殊治疗取得了长足进展，但其病死率仍然有20%左右[6]。本组全部手术切口出现感染，并发MODS。虽经积极治疗治愈出院，但提醒我们，碰到急性胰腺炎患者时，要有高度负责的责任心，否则容易出现医疗事故。④急性重症胰腺炎主要与消化性溃疡，胆石症和胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗塞鉴别。
参考文献
[1]于毅，曹文声，谢敖文，范钦桥等急性重症胰腺炎误诊为急性阑尾炎原因分析[j]临床误诊误治2012.25（8）：35.
[2]郭希菊，陈玉存。急性重症胰腺炎误诊为急性阑尾炎5例分析[j]临床误诊误治2010.23（9）：853.
[3]魏桃英，陈旭峰，张劲松。97例老年人急性胰腺炎的诊治探讨[j]实用老年医学2007.21（6）：410-412.
[4]王斌.急性重症胰腺炎误诊为急性阑尾炎2例分析[j]实用医学杂志2009.25（7）：1011.