欧阳山田树龙钟凤玲方晓兰
(广东省东莞市石排医院普外科523330)
摘要：目的通过86例创伤性腹膜后血肿的诊治总结，旨在提高诊治水平。方法回顾性分析86例腹膜后血肿的临床资料，根据受伤机制及临床分型采取相应的治疗方法，其中行剖腹手术68例(打开腹膜后血肿探查36例)，非手术治疗18例。结果本组患者中，治愈84例，死亡2例(2．33％)。结论通过B超检查方便快捷，病情允许时考虑CT检查，剖腹探查是主要的确诊方法。是否行剖腹探查视血肿动态及血流动力学状态变化，积极探查中央区，选择性探查肾区。是否探查血肿决定因素是其受伤机制、位置和病情，手术探查血肿时应做好控制大出血的准备，骨盆区看是否靠近髂血管。
关键词：腹膜后血肿；手术探查
腹膜后血肿多是腹部创伤的合并症①，由于解剖部位特殊，腹膜后血肿及腹膜后间隙脏器损伤常为腹部其他伤情掩盖，并有不同程度的创伤性或失血性休克，伤情复杂严重，诊断比较困难，处理棘手，有时处理不妥则后果严重。因此早期准确的诊断与及时合理的治疗尤为重要。作者对2003年1月至2012年9月本科收治的腹膜后血肿患者86例进回顾性分析，现总结如下。
1临床资料
1．1一般资料本组患者86例，其中男71例，女15例。年龄16～65岁，平均(31．30土4．25)岁。致伤原因：车祸伤30例，坠落伤6例，钝器伤5例，刀刺伤45例，均为多发伤。
1．2损伤情况腹膜后器官的损伤有30例，包括下腔静脉损伤3例，腹主动脉损伤2例，肠系膜上动静脉损伤1例，肾脏损伤5例，十二指肠损伤6例，胰腺损伤5例，髂血管及分支损伤出血3例，输精管断裂1例。78例合并其他脏器损伤，包括肝破裂___________23例，胆囊破裂3例，脾破裂7例，胃破裂5例，小肠及系膜损伤12例，结肠破裂5例，直肠破裂2例，膀胱破裂3例。合并脊柱骨折4例，骨盆骨折8例，尿道损伤5例。
1．3治疗方法68例行剖腹手术，手术率79.07％。其中探查腹膜后血肿46例，术中血肿探查率67．64％。手术方式包括：肝修补15例，肝部分切除8例，胆囊切除3例，胰腺修补3例，胰体尾切除1例，胰十二指肠切除1例，十二指肠修补及引流术5例，肾修补4例，肾切除1例，血管修补7例(下腔静脉修补3例，腹主动脉修补2例，肠系膜上动静脉修补1例，髂血管修补1例)，髂内动脉结扎2例(双侧1例，单侧1例)，脾切除7例，胃修补5例，小肠部分切除或修补12例，结肠修补4例，结肠造瘘术1例，直肠修补2例，膀胱修补和造瘘术3例，输精管吻合1例。其余非手术治疗18例.
2结果手术治疗的68例患者中，治愈66例，死亡2例(2．94％)。死亡原因为大血管损伤致失血性休克，1例为刀刺伤致腹主动脉破裂，伤后约2h死于术中，累计失血量约5500mL；l例为刀刺伤致下腔静脉破裂，伤后约25h死亡，累计失血量约8000ml。治愈组术后并发症包括小肠梗阻2例，切口感染3例，经非手术治疗而愈。非手术治疗组18例，入院时血流动力学稳定，CT或彩超证实有腹膜后血肿，全部治愈。
3讨论
3．1诊断腹膜后血肿是原发伤的一种合并症，通过这种征象进一步明确原发伤，并采取相应处理。按Henao分型将腹膜后血肿分为4型②：(1)上腹部及中央型（或中央型）；(2)腹肋型（或侧腹型）；(3)骨盆型；(4)混合型(或复合型)：血肿广泛,包括上述两种以上。因此，诊断上注意下列几点。⑴根据上述分型，不同部位损伤，临床症状表现不一，常有腹痛___________、腹胀、腰痛等症状，查体可见腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及腰部叩压痛，往往无特异性，腹膜刺激征严重与否，与腹腔是否有积血或消化液漏出、与腹腔内脏器是否损伤、腹壁的挫伤严重程度有关。大出血者有血流动力学状态不稳定的全身表现。因此,腹膜后血肿的诊断不是孤立的，要通过它进一步明确原发伤，或者是明确了原发伤要考虑有腹膜后血肿的存在。⑵腹部开放性损伤和闭合性损伤的处理有明显的不同，前者显然没有犹豫的余地，在完成病史采集、体格检查和腹腔穿刺之后，若病情允许可做床边B超检查，在未明确诊断前就必需行剖腹探查。而对于闭合性损伤，在严密观察病情的同时可选择腹部立位x线透视或平片、CT、彩超检查等。CT对腹部实质性脏器形态及腹膜后组织结构显示清晰③，对于病情平稳者尤其适合。⑶腹腔穿刺对于腹腔积血或空腔脏器破裂是主要诊断方法，其准确率达90％以上④，可作多点反复腹腔穿刺，但有假阳性及假阴性之虞，是否作为手术探查依据要慎重⑤。保留导尿有血尿者应要考虑存在腹膜后血肿。部分腹膜后脏器损伤是通过术中发现并明确腹膜后血肿的。
3．2治疗腹膜后血肿的治疗尚无统一标准。作者认为腹部开放性损伤必需立即行剖腹探查，此无异议。对于闭合性损伤患者，注意两点。⑴重点观察血流动力学状态，如果生命体征较平稳，可试行非手术治疗，但应对血肿动态观察，及时复查影像学检查，一旦血流动力学状态恶化，出现休克表现，应积极剖腹探查。⑵对于原发伤诊断明确的也是手术的依据。部分空腔脏器破裂，有时腹部症状不明显容易漏诊而延误手术时机⑥。关于手术的注意事项：⑴积极剖腹探查中央区。该区上达横膈，下达骨盆上缘，侧方至腰肌内缘。其中A型合并大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉，肠系膜上动脉、髂总动静脉及门静脉等；B型合并有胰腺及十二指肠损伤。该区外伤性腹膜后血肿的症状重，诊断难，病死率高，临床均有不同程度出血或休克，积极手术除了早期止血以外，尚能避免胰瘘及十二指肠肠瘘。⑵选择性探查肾区。腹肋型血肿位于腰肌及直肠侧方，髂嵴上方及膈肌下方。多见于肾损伤，常引起皿尿，在肾脏形态严重破坏时考虑探查。也可见升、降结肠或侧腹壁血管损伤，前者随着腹膜刺激征的逐渐加重而选择手术，而后者多行观察治疗。⑶骨盆型血肿位于盆腔内，侧方不超过髂嵴。多见于骨盆骨折，开放性骨折或出血进入腹腔的骨盆骨折，自行止血多无可能，在骨盆支架外固定后剖腹。该区血肿也可见于膀胱或直肠损伤，直肠指检可触及骶前区饱满、波动感和触痛，如果膀胱或直肠穿透需要手术治疗。⑷如果是开放性损伤，必需沿伤道仔细探查，哪怕是微小的血肿，都不能忽略，特别是结肠旁尤应如此。⑸至于术中是否探查腹膜后血肿，决定因素是其受伤机制、位置和病情。手术探查血肿时应做好控制大出血的准备，如果考虑有下腔静脉、腹主动脉、髂血管等损伤时，先做好血管阻断的预备工作。本组l例刀刺伤致下腔静脉破裂患者，该患者下腔静脉裂口与十二指肠降部后壁裂口毗邻，大量出血进入小肠，非常隐蔽，而肉眼可见的伤口却在球部，等找到血管裂口时已经晚矣。骨盆区___________看是否靠近髂血管，如果有髂血管损伤，依赖血肿压迫和出血自止是不可靠的，手术操作并不复杂，并且效果是立竿见影的。
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