韩俊松余生源吴梅代作富浦创王文（中国十九冶集团有限公司职工医院康复医学中心四川攀枝花617023）
【摘要】目的比较CT引导下椎间盘突出物内注射胶原酶联合硬膜外侧间隙注射消炎镇痛液与单纯突出物内注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的术后疼痛反应及疗效。方法80例腰椎间盘突出症患者随机分为两组,每组40例,分别行椎间盘突出物内注射胶原酶联合硬膜外侧间隙注射消炎镇痛液（联合治疗组）及突出物内单纯注射胶原酶(对照组),比较两组疗效及VAS评分。结果组内比较,联合治疗组治疗前、后VAS评分均有统计学差异(P<0.05)，对照组术后3天、7天疼痛加重;组间比较,联合治疗组治疗后3d、7d、半月、1月VAS评分底于对照组(P<0.05),而6个月时两组无区别(P>0.05)。治疗后1个月联合治疗组优良为75%(30/40),对照组优良率为65%(26/40),组间比较差异显著(P<0.05),6个月时联合治疗组优良为87.5%(35/40),对照组优良率为85%(34/40)组间比较无差异（P>0.05）。结论椎间盘突出物内注射胶原酶联合硬膜外侧间隙注射消炎镇痛液较单纯突出物内注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的术后疼痛反应轻，远期疗效无区别。
【关键词】腰椎间盘胶原酶消炎镇痛液椎间盘化学溶解术
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病,是引起腰腿痛的主要原因之一，胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症在国内已开展30余年,有较好的临床疗效[1]，但其术后早期疼痛明显加重，患者难以平稳渡过术后急性期，往往予以阿片类止痛药或硬膜外腔封闭等处理，增加医生处理难度，降低患者依从性。我科于2009年-2011年将突出物注射胶原酶及硬膜外侧间隙注射消炎镇痛液联合应用，发现能明显减轻术后疼痛加重这一不良反应，且另具特点，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料80例腰椎间盘突出症患者,均有典型的症状和体征,经CT或MRI证实,症状、体征及影像学表现一致,经3个月保守治疗效果不佳,排除椎体滑脱、椎管骨性狭窄、突出物钙化、马尾神经综合症、精神状况异常、凝血功能异常、严重骨质疏松、消化道溃疡等胶原酶及糖皮质激素应用禁忌者。其中男62例,女18例,年龄20～74岁,病程6月～7年,均为侧方型突出。治疗节段:L4/5间隙34例,L5/S1间隙46例。将80例患者随机分为两组,联合治疗组（40）例采用胶原酶联合消炎镇痛液注射,对照组(40例)采用单纯胶原酶注射。两组患者年龄、性别、病程、突出部位、大小相比差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
表1两组一般资料比较（x-±s）
注：组间比较P>0.05
1.2治疗方法
1.2.1联合治疗组（1）采用CT扫描仪,取俯卧位，腹下垫枕，尽量减小腰椎前屈弧度,腰部放置定位格栅，常规扫描找出小关节内侧缘与硬膜囊及突出物较清楚的层面。（2）打开CT激光灯，与选中的定位格栅交界点即为体表穿刺点，同时测量突出物距离体表深度。（3）常规皮肤消毒,铺巾,表面麻醉后用Braun25G普通斜面腰麻针穿刺，一般正中线患侧旁开0.8～1.5cm，缓慢进针，如遇有下肢麻木及触电样感觉应调整穿刺针的方向,要充分利用穿刺针的斜面及弯针技术，可以巧妙地避开神经根同时不伤及硬膜囊[2]。L4/5硬膜外侧间隙通常狭小，伤及硬膜囊机会增加，此时可以先触及小关节，调整方向后向内侧滑入少许进入硬膜外侧后间隙，注入过滤空气3-5ml将硬膜囊推向对侧，继续进针，反复扫描，目标针尖位于突出物内，注入非离子型造影剂0.5-1ml，可以观察造影剂在盘内、突出物或硬膜外前间隙的分布情况，从而可以判断注入胶原酶后胶原酶的分布情况，常规腰麻试验观察20分钟后无异常者注入胶原酶600U/2ml,留针5分钟后退针至硬膜外前侧间隙，注入消炎镇痛液（复方倍他米松7mg+甲钴胺0.5mg+利多卡因20mg）,退针，手术结束。
1.2.2对照组：操作方法均与联合治疗组相同，单独注射胶原酶，不注射消炎镇痛液。
1.2.3术前术后处理术前3天口服氯雷他定预防过敏治疗，术前禁食4～6小时，术后常规应用抗生素3天、绝对卧床3天，密切观察有无过敏反应及神经损伤表现,根据情况3天后可下床行洗手、入厕等短时活动;术后1个月起床时佩戴腰围，1月后行腰背部肌肉力量锻炼。
1.2.4疗效评定
两组于治疗前、治疗后3天、7天、半月、1月、6月分别进行VAS评分。根据Macnab疗效改良标准定为四级：优、良、可、差［3］，于术后1月、6月对两组患者进行效果评定。优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：疼痛消失，能做轻松工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需行手术治疗。
1.3统计学处理：所有数据均采用SPSS16.0统计软件处理。计量资料以x-±s表示,采用方差分析、t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组于治疗后3天、7天、半月、1月、6月均得到现场评定或电话随访。两组VAS评分见（表2）：组内比较,联合治疗组治疗前、后VAS评分均有统计学差异(P<0.05)，对照组术后3天VAS高于治疗前，术后半月下降（P<0.05）。组间比较,联合治疗组VAS评分在术后3天、7天、半月、1月均低于对照组(P<0.05),而术后6月两组无差别(P>0.05)。两组治疗效果见（表3）：术后1月，联合治疗组优良率高于对照组(P<0.05)，术后半年两组无差别（P>0.05）。两组均未出现神经损伤、过敏反应及椎间隙感染等并发症。
表2治疗前后VAS评分（x-±s）
表3两组治疗效果比较
讨论
腰椎间盘突出症伴发腰腿痛的发生机制是椎间盘发生退性变及损伤,致使椎间盘突出,产生机械性压迫刺激、炎症因子释放和自身免疫反应引起腰腿疼痛,微创介入治疗该病是近年来的热点技术。胶原酶溶解术历史悠久、效果确切，该技术的最佳要求是“针到病处，酶达底物”，故针对突出物注射的“靶点”消融最能有效解除机械性压迫从而获得满意疗效，但术后早期疼痛加重常常让患者难以忍受，原因跟胶原纤维降解导致压力升高，对神经根压迫进一步加重相关[4]，临床上常用阿片类药物或硬膜外腔封闭等方式处理。阿片类药物作用时间有限，硬膜外腔封闭侧间隙效果最佳[5]，但操作复杂，有报道称采用没有影像透视的阻力消失法到达硬膜外腔的失败率高达30%[6]。硬膜外腔注射消炎镇痛液主要起抗炎和镇痛两方面的作用,胶原酶溶解术联合硬膜外侧间隙注射，解除机械性压迫同时消除无菌性炎症，在治疗腰椎间盘突出症时起到协同相加作用。本研究发现联合应用能有效缓解溶解术后早期疼痛加重的不良反应，术后1月明显提高疗效,但远期效果（术后6月）无差别，跟国内报道相吻合[7]。经小关节内侧缘入路[8]突出物内注射胶原酶联合硬膜外侧间隙注射在CT引导下操作,能清楚辨别穿刺针与神经根、硬膜囊及突出物的位置关系，从而有效避免胶原酶神经损伤的严重并发症，提高了操作的安全性和准确性。同时CT监视下退针至硬膜外侧间隙注射消炎镇痛液，能使药物集中作用于病变神经根附近，且不影响胶原酶的生物活性，远比传统阻力消失法注射精准，减少了操作流程、增强了患者的依从性。
本观察显示胶原酶溶解术联合硬膜外侧间隙注射治疗腰椎间盘突出症能有效缓解溶解术后疼痛加重这一不良反应，值得推广应用。
参考文献
[1]刘延青,王平,冯瑞晶,等.骶裂孔前间隙法胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症远期随访[J].中国疼痛医学杂志,2004,10(1):22-25.
[2]主编【美】DouglasS.Fenton，LeoF.Czervionke主译孙钢，郑召民.影像引导下脊柱介入诊疗技术[M].2005.2-5.主编山东科学技术出版社2005.4.
[3]宋文阁，王春亭.实用临床疼痛学[M].河南科学技术出版2008.245.
[4]宋文阁,王春亭，傅志俭等.实用临床疼痛学[M].郑州：河南科学技术出版社2008：244.
[5]胡伟民,张坤全.侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志,2000,2(2):141-142.
[6]LiuSS,MelmedAP,KlosJW,etal.Prospectiveexperiencewitha20-gaugeTuohyneedleforlum-barepiduralsteroidinjections:isconfirmationwithfluoroscopynecessary?RegAnesthPainMed,2001,26:143～146.
[7]王楠，傅志俭，赵序利，等.硬膜外注射糖皮质激素治疗腰椎间盘突出症疗效的回顾性分析[J].中国疼痛医学杂志，2012,18,(2)78-80.
[8]宋文阁,傅志俭,马玲,等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究[J].中华麻醉学杂志,1998,18:248-250.