富裕县人民医院黑龙江齐齐哈尔161200
【摘要】目的：探讨真菌性眼内炎的主要致病因素，常见致病真菌菌种及治疗结果，为真菌性眼内炎的诊治提供参考。方法：回顾分析2013年1月至2015年12月的27例真菌培养阳性的眼内炎患者（27眼）临床资料。结果：27例眼内炎患者中外源性感染21例，其中20例是眼部穿通伤所致。27例患者进行了玻璃体涂片显微镜查菌丝，阳性率为63.0%（17/27）。结论：真菌性眼内炎主要是外源性眼内炎。标本涂片查找菌丝和真菌培养是诊断真菌性眼内炎的有效方法。玻璃体切割手术联合玻璃体腔注射抗真菌药物是治疗真菌性眼内炎的有效方法。
【关键词】眼内炎；真菌；病例分析
Analysisoffungalendophthalmitis27cases
Summary：Purpose：Studyfungalprimaryendocrinemajorcausativefactor，treatmentofcommonpathogenicfungalfungi，treatmentoffungalendophthalmitis，andreferenceforreference.Method：RetrospectiveanalysisJanuary2013-December201527casesFungalculturepositivepatientswithendophthalmitis（27eyes）clinicalinvestigation.Results：27casesEndophthalmitispatient21casesofinfectionbymiddleandextrinsicsources，20cases，20casesopticpuncturewounddressing.27patientsPatientProgressionGlassBodyPaintMicroscopicmicroscopy，positiverate63.0%（17/27）.Conclusion：FungalendophthalmitisPrimaryexogenousendophthalmitis.EpisodicbacterialpuncturefungusculturecarefuldiagnosisfungalendocarditisEffectivemethod.Anti-fungalantimicrobialagentKobyokushufungalendophthalmiticeffectivenesseffectivemethod.
Keywords：Endophthalmitis；fungus；Caseanalysis
【中图分类号】R429+.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）02-127-02
真菌性眼内炎是一种临床少见的眼内感染性疾病，治疗困难，预后较差且容易复发，早期诊断和治疗非常关键。由于临床患者较少，目前尚无统一的诊断标准和治疗方案。因此，研究真菌性眼内炎的流行病学对于该病的诊断和治疗具有积极意义。
1.资料与方法
1.1研究对象
2013年1月至2015年12月我院27例真菌培养阳性的眼内炎患者。男21例，女6例，男女比例为3.5：1。
1.2患者人组标准
根据临床表现及眼部B型超声波诊断为眼内炎，同时通过手术获得前房水或玻璃体进行真菌培养，凡是培养出真菌的患者均被统计人组。
1.3标本采集及病原检查
患者在进行玻璃体注药或玻璃体切除术时，用一次性注射器抽取尽可能多的前房水或玻璃体液，分别进行10%氢氧化钾涂片查菌丝，细菌与真菌培养。细菌培养使用无菌增菌肉汤38℃培养5d，真菌培养使用沙保弱培养基27℃孵育7d[1]。本研究27例标本全为玻璃体。
1.4真菌鉴定
先根据菌落形态、性状、颜色等结合菌落涂片显微镜下菌丝、孢子的大小、形态等特征初步分类至菌属，然后做钢圈法小培养，根据小培养后显微镜下菌丝、孢子的大小、形态及排列规律等特点进行菌种鉴定。[2]
1.5治疗措施
所有患者均接受了局部和全身的抗真菌药物治疗。另外，如果患者视力高于CF50cm，则只进行玻璃体腔注射抗真菌药物治疗，对治疗效果不佳或视力低于CF50cm病情严重的患者，行玻璃体切割术联合玻璃体腔注药术。17例患者进行了玻璃体切割联合玻璃体腔注射抗真菌药物手术，其中6例注射氟康唑，3例注射两性霉素B，4例注射伏立康唑，3例注射两性霉素B和氟康唑，1例注射伏立康哇和两性霉素B。4例患者单行玻璃体切割术。1例患者单行玻璃体腔注射两性霉素B药物治疗。2例患者进行了穿透角膜移植和玻璃体切割手术，1例患者进行了穿透角膜移植和玻璃体腔注药术，2例患者因病情严重直接行眼内容剜除术。
2.结果
2.1患者病史及分类
患者自发病到来我院就诊间隔时间最短为1d，最长为6个月，平均为40.0d。27例真菌性眼内炎按病因性质可分为21例外源性眼内炎和6例内源性眼内炎。外源性眼内炎中男女比例为9.5：1，内源性眼内炎患者男女比例为1：2。
2.2致病因素
21例外源性眼内炎患者中，20例为角膜穿通伤，其中3例合并眼内异物，金属外伤12例，植物外伤5例；1例为白内障手术后感染。内源性眼内炎中3例继发于近期大量使用激素后，1例继发于流产术后，1例继发于骨盆骨折，1例继发于使用免疫抑制剂后。
2.3实验室检查结果
27例切除玻璃体标本行涂片查找菌丝，17份阳性，阳性率为63.0%。27例真菌性眼内炎患者共培养出8个菌属12个菌种。主要的病原菌属依次为曲霉属11例，镰刀霉属8例和念珠菌属3例。曲霉属主要是黄曲霉6例和烟曲霉5例。镰刀霉属主要为串珠镰刀霉4例和尖孢镰刀霉3例。
2.4治疗结果
17例进行了玻璃体切割手术联合玻璃体腔注抗真菌药物的患者，15例取得较好治疗效果，13例出院时视力得到提高，2例作眼内容剜除术。4例进行玻璃体切割术患者，3例视力得到提高。2例进行穿透角膜移植和玻璃体切割手术的患者和1例进行穿透角膜移植和玻璃体腔注抗真菌药的患者视力都有所改善。1例患者进行了玻璃体腔注射抗真菌药治疗无效遂作眼内容剜除术，2例患者因病情严重直接行眼内容剜除术。
3.讨论
3.1发病因素多为外源性
真菌性眼内炎依据发病因素可以分为外源性和内源性，国外文献报道多为内源性，但本组患者主要是外源性，这与我国从事工农业生产的人口多，相关外伤多有关。
3.2主要致病菌属和菌种
本研究中外源性眼内炎的首位因素是角膜穿通伤，最常见的外伤因素是金属外伤，最多见的病原真菌属是曲霉属，最多见的菌种是黄曲霉。
3.3外源性眼内炎和内源性眼内炎的临床表现不同
真菌性眼内炎的临床表现不一，一般来说外伤性眼内炎患者病情较急，病因明确。多数患者伤眼的疼痛明显，畏光流泪，视力明显下降，甚至无光感；结膜充血，角膜多水肿，角膜后沉着物明显；前房内细胞增多，下部常有积脓，有时前房积脓混有血液；玻璃体内有大量细胞碎片，局部有黄白色的团状混浊，脉络膜或视网膜上可存在散在的病灶。相对而言，内源性真菌性眼内炎起病慢，病因多不明确。患者自觉症状较轻，可有眼痛，视力下降，眼前有漂浮物的诉说。
3.4诊断方法讨论
真菌性眼内炎的诊断包括临床诊断和实验室诊断，确诊需要依靠实验室诊断。临床诊断包括患者视力下降，眼前房有炎症表现，玻璃体混浊，B超检查提示眼内炎症。实验室诊断包括：①前房水或玻璃体等眼内组织涂片检查发现菌丝；②前房穿刺液或玻璃体切除术标本以及眼内容剜除术后病变眼球组织进行真菌培养发现真菌生长；③眼内容剜除术后组织病理检查发现真菌成分。以上任意一项检查结果阳性即可诊断为真菌性眼内炎。其中前房水或玻璃体直接涂片显微镜查找菌丝方便快捷，阳性率高，可以尽早明确诊断，指导临床治疗。
3.5治疗方法讨论
真菌性眼内炎的治疗包括药物治疗（局部和全身）和手术治疗。真菌性眼内炎患者无论是否需要玻璃体腔注射抗真菌药物或手术治疗，都应首先进行全身抗真菌药物治疗，这对于内源性真菌性眼内炎尤为重要。本组治疗过程中，只要玻璃体标本涂片或培养查到真菌，均立即全身使用抗真菌药物治疗，同时局部抗真菌药点眼，并根据病情和治疗效果决定是否行玻璃体腔注射和（或）玻璃体切割术。如果患者视力高于CF50cm，病情进展较缓慢，一般只进行玻璃体腔注射抗真菌药物治疗。如果治疗效果不佳或视力低于CF50cm，尤其是病情严重的外伤患者，就行玻璃体切割术联合玻璃体腔注抗真菌药物术。除非是污物外伤导致的严重眼内炎，玻璃体只腔注抗真菌药物，不合并使用抗生素。玻璃体切割手术可以去除大量的病原真菌和坏死纤维组织以及大量的毒素，同时可以在玻璃体腔内直接注入抗真菌药物以便药物充分发挥作用以清除剩余的微生物，还可以获取标本进行病原学检查明确诊断，所以玻璃体切割手术联合玻璃体腔注抗真菌药物被广泛应用于治疗真菌性眼内炎。
总之，真菌性眼内炎在临床上少见，及早明确诊断对于治疗和预后非常重要。玻璃体切割和玻璃体腔注抗真菌药物是治疗真菌性眼内炎的有效手段。临床医师应对该病予以重视，避免误诊，做到早诊断，早治疗，并根据具体情况选择手术和使用有效的抗真菌药物，尽可能提高真菌性眼内炎的治疗效果。
参考文献：
[1]郭健华，姚建新.真细菌性眼内炎[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33，1：16-17.
[2]刘立杰，内源性真菌性眼内炎2例[J].医学研究与教育，2013，8，30，4：111.