射阳县人民医院江苏盐城224300
【摘要】支气管异物在成人少见，临床表现缺乏特异性，胸部影像学检查有时难以发现异物直接征象，特别是一些支气管异物吸入史不典型的患者，极易于误诊及漏诊。咯血是呼吸科最常见的症状，好发于支气管扩张，肺结核等，但一些支气管异物也有咯血表现，给临床诊治带来很大困难。现将本人于上级医院学习期间收治的2例支气管异物误诊病例报道如下：
1.临床资料
例1：男性，35岁，因“咯血1周”入院。患者无明显诱因下出现咳嗽，咯血，量约30ml，至当地医院就诊，查胸部CT提示右肺部炎症（图1），予“奥硝唑和左氧氟沙星”抗感染，“垂体后叶素”止血治疗，效果欠佳，为进一步诊治拟“咯血待查”收住入院。入院后患者再次大咯血，紧急行支气管动脉栓塞术。术后病情稳定，无活动性出血，为进一步明确出血原因行纤维支气管镜检查，镜下右侧下叶后基底段的亚支亚段见一异物堵塞管口，形态不规则，周围粘膜充血水肿，先后经冷冻及活检钳、异物钳取出异物数块，呈灰白色，质硬，术中稍有出血，予冰生理盐水、去甲肾上腺素及蛇毒血凝酶镜下局部止血治疗。后再次行支气管镜检查，再次于右侧下叶后基底段的亚支亚段开口处取出异物数块，术后纤维支气管镜异物病理学检查示少量钙化组织（图2），后反复追问病史，患者诉幼时经常一边吃饭一边说话或嬉闹，曾有“呛咳”病史，但未予重视。复查胸部CT见病灶明显吸收（图3），治愈出院。
例2：女性，59岁，因“反复咳嗽咳痰10余年，咯血4年，再发2天”入院。查体：两肺呼吸音粗，可闻及满布的干湿性啰音。胸部CT示：右下肺支气管扩张伴感染，左肺局部支气管扩张，肺气肿，肺部有积血可能，纵膈内多发淋巴结肿大，右下肺门影增大（图4）。入院后予以抗感染、止血等对症处理，效果不佳，遂行支气管镜检查，检查见：气道粘膜有大量脓性分泌物，给予吸出，肉芽组织增生明显，触之易出血，见右肺下叶后段支气管内有一约0.5cm-1.0cm异物，金黄色，质硬，电凝切除包绕肉芽组织后予钳出（图6）。术后追问病史，患者曾有“呛咳”病史，但未予重视。术后复查胸部CT见病灶明显吸收（图5）。治愈出院。
2.讨论
2.1异物吸入原因
气管、支气管异物多见于儿童，成人较少见。成人异物吸入往往因进食过快所致，多见于老年人，与老年人吞咽反射迟钝有关［1］，此外昏迷、醉酒、麻醉时导致咽喉反射功能不全，亦可发生异物吸入。结合本组资料，笔者认为支气管异物被吸入往往发生在患者不在意之时，如讲话、大笑等。由于咽部肌肉松弛，声门关闭不紧，异物进入气道，但患者未注意或未重视自己发生之异常变化如呛咳等，这种情况极易导致误诊漏诊。
2.2误诊原因
2.2.1病史不明确：研究表明，异物吸入的患者多数能提供明确的异物吸入病史，但在一些儿童患者，由于不能明确叙述病情，常导致气管异物吸入的误诊，同时，在一些成人患者中，吸入异物较小或缺乏明显症状常导致对气管异物吸入可能性的忽视。例1患者即为幼时吸入异物，且由于吸入后呛咳症状不明显从而忽视了吸入史，从而导致误诊。
2.2.2过分依赖影像学检查：异物进入气管后，引起支气管阻塞或半阻塞状态继发的炎症反应可形成渗出、纤维化、包裹性病灶等，有的甚至形成肺叶、段的肺不张或阻塞性肺炎，在胸片或胸部CT上显示出类似肺炎、肺结核等疾病的表现。胸部X线、CT扫描是肺部疾病的常见检查手段，但对确诊支气管异物价值相对有限［2，3］。两例患者初始诊断就由于过分依赖影像学检查结果，而缺乏对患者病史，症状，体征的综合分析，从而导致了误诊。
2.2.3医生的认识不够：医生往往只在接触有呛咳、气喘等典型气道梗阻症状的患者时才考虑到有气道异物吸入的可能，但由于异物的种类、性质、大小、阻塞的部位及异物的活动性常存在差异[4]，异物吸入的症状体征常缺乏特异性，因此，很难与一般的呼吸道疾病鉴别，医生对支气管异物吸入可能性缺乏考虑常造成误诊。
2.3诊疗体会
2.3.1我国人口基数大，每年因气管异物吸入而导致死亡的患者数量很大，从而严重威胁了人民群众的生命健康。因此，加强预防措施及急救方法的宣传，积极预防气道异物吸入的发生，显得非常重要。5岁以下的孩子应避免接触易于吸入的玩具及食品，全身麻醉及有意识障碍的病人必须注意假牙及松动的牙齿等[5]。
2.3.2由于气管异物吸入常缺乏特异性的影像学表现，而纤维支气管镜对气管支气管异物的诊断和治疗较为有效和安全[5]。因此在临床工作中，对于不明原因的咯血、阻塞性肺炎及气道梗阻的患者除了进行胸部影像学检查外，还应常规进行纤维支气管镜的检查，以减少气管异物的漏诊[7]。经抗感染治疗疗效欠佳或对影像学表现类似支气管扩张，经正规抗感染治疗未见好转者，应想到支气管异物可能。
2.3.3对于较长时间的气道异物，因为有肉芽组织增生包绕异物，可导致异物取出困难，若操作不慎还可导致局部气道的大出血，因此可以考虑使用氩气刀凝切增生组织，清理包绕的肉芽组织，并可予吸入使用抗炎药物，减轻异物周围的炎症、水肿后，分次取出异物，从而避免发生严重的并发症[7]。
参考文献：
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