重复光动力疗法（PDT）及经瞳孔温热疗法（TTT）联合光动力治疗脉络膜新生血管（CNV）的临床研究

论文摘要

脉络膜新生血管（CNV）亦有人称为视网膜下新生血管，是多种原因引起的脉络膜新生血管穿过Brush膜并在视网膜色素上皮下或者视网膜神经感觉层下增殖形成的纤维血管组织，其引起的眼底出血，渗出，水肿以及机化瘢痕将严重影响患者的中心视力及日常生活质量。引起脉络膜新生血管的眼底疾病有很多，最常见的为增龄性黄斑变性（AMD）和病理性近视（PM），其他还有中心性渗出性视网膜脉络膜炎，脉络膜炎，外伤性脉络膜破裂，组织胞浆菌病等。脉络膜新生血管的形成原因目前存在很多疑问，比较公认的两大因素是缺氧和炎症。新生血管形成的基本过程血管内皮细胞（EC）的激活、细胞外基质（ECM）的降解、EC的增殖、管腔结构形成以及血管外膜形成。因此，在新生血管的形成过程中，有很多细胞因子、细胞及细胞外基质的参与。针对脉络膜新生血管的治疗主要有放射治疗，手术治疗和激光治疗。前两种治疗中，放射治疗由于其存在较多的并发症以及安全性问题，仍处于探索性研究阶段，临床很少应用。手术治疗方式主要包括黄斑转位术和新生血管膜取出术。这两种方式都是建立在成熟的玻璃体视网膜显微手术的基础上，通过显微手术操作，将黄斑中心凹从异常视网膜色素上皮层转移到正常位置或者是取出异常的脉络膜新生血管，这两种治疗都存在手术创伤大，术后并发症多，且视力预后并不理想的问题，因此，仍需要长期的观察以明确其疗效和应用价值。目前针对脉络膜新生血管的治疗主要是激光光凝治疗，主要包括以下三种：氪激光光凝治疗，经瞳孔温热疗法(TTT，光动力疗法（PDT）。氪激光光凝主要是针对距离黄斑中心凹500μm以外，早期边界清楚的CNV，主要原理是通过光凝瞬间产生的高温封闭新生血管组织，达到治疗目的。缺点在于治疗位置的受限和对正常组织的损伤，并且该种治疗的复发率也较高。经瞳孔温热疗法（TTT）采用810nm的近红外光，通过低能量，大光斑的方法，提高局部视网膜组织温度，促使新生血管内血栓形成，达到治疗目的，可相对保存病变表面视网膜功能，理论上可以封闭所有类型CNV。缺点在于可能不能完全封闭CNV或者是封闭后复发，并且对于正常视网膜组织存在一定损伤。光动力治疗（PDT）是目前比较公认，对于CNV有良好治疗效果的方法．主要是通过静脉注射能与CNV特异性结合的光敏剂(Visudyne，在689nm半导体激光照射下激活，产生光氧化反应，杀伤内皮细胞，封闭CNV。其治疗效果明确，对正常视网膜组织损伤小，且可重复治疗，但治疗费用较高，且存在一定复发率。根据以上的介绍，我们可以知道，不同的激光对于脉络膜新生血管的治疗指征和治疗效果均不同，并且每种激光都存在其优点和缺点，能否通过联合治疗的方法将上述几种激光治疗的优点集中到一起，使用廉价的方法而获得对CNV的良好治疗效果是一个值得研究的问题。在这种思路的引导下，我们对于目前最常用于脉络膜新生血管治疗的两种激光，经瞳孔温热疗法（TTT）和光动力疗法（PDT）的联合应用进行了研究。研究目的：1．评价TTT联合PDT治疗CNV的效果。2．通过TTT联合PDT组与重复PDT组的疗效比较，探讨联合治疗的可行性和意义。研究方法：1．分析2006年9月-2008年1月在我院经临床确诊有CNV并接受治疗的病人，共两组，均为增龄性黄斑变性和病理性近视的患者，FFA&ICGA显示均为黄斑中心凹下或者旁中心凹下CNV。2．一组为接受重复PDT治疗的病人，共55例87眼，其中增龄性黄斑变性合并脉络膜新生血管61眼，病理性近视合并脉络膜新生血管16眼，平均年龄61岁所有患者在接受PDT治疗后1个月，3个月均接受远近视力检查（snell视力表），FFA&ICGA检查，OCT检查，对于3个月复查发现仍有CNV渗漏或者CNV复发的病人，给予再次PDT治疗，患者平均随访时间6．8个月；另一组为接受TTT治疗3个月后，FFA&ICGA检查发现仍存在CNV，进行PDT治疗的患者，其中增龄性黄斑变性合并脉络膜新生血管24眼，病理性近视合并脉络膜新生血管10眼，共25例34眼，平均年龄59岁，所有患者也均在治疗后1个月，3个月接受远近视力检查，FFA&ICGA检查，OCT检查，平均随访时间5．2个月。3．PDT治疗方法：光敏剂采用苯并卟啉衍生物单酸（BPD）（商品名visudyne，诺华制药有限公司生产）。按6mg／m2体表面积计算出所需总量，并将其稀释至30ml备用。采用半导体激光（法国光太），激光波长689nm，与BPD最大吸收峰相吻合。在暗室中经肘静脉10min内均匀推注。治疗时根据病变大小调整照射直径，照射直径应超出CNV范围最大直径（在其两侧各加1000μm）。功率密度为600mw／cm2，激光照射病变时间为83s；总积分光通量为50J／cm2。治疗后患者避光48h。PDT重复治疗指征：前次PDT治疗后3个月，经眼底检查，FFA&ICGA检查，OCT检查证实患眼残存或复发CNV，且渗漏面积超过原面积的50％，或者出现新的CNV渗漏点；前次治疗后未出现明显不良反应及并发症；患者家属表示理解支持。TTT治疗方法：TTT治疗采用半导体激光（法国光太），激光发射波长810nm。根据CNV的大小采用不同光斑直径和能量，光斑略大于病灶，必要时多个光斑。使用光斑直径在3mm，光斑数1-2个，能量180-300mJ。治疗中网膜未见任何颜色改变，若出现改变则立即终止激光治疗。4．两组最后一次随访的视力，荧光造影和吲哚青绿造影检查（FFA&ICGA），光相干断层扫描（OCT）检查结果与治疗前对比，评价两种方法治疗效果，并对两种方法的疗效进行对比，比较其差异有无统计学意义。5．疗效评估标准：从视力变化及影像学两方面。视力变化采用国际标准视力表（snellen）检查为准，患者矫正视力提高2行或2行以上为视力改善；矫正视力变化在1行范围内为视力稳定；矫正视力下降2行或2行以上，为视力下降。影像学检查为FFA联合ICGA对比治疗前后变化得出，检查中病灶CNV不再渗漏，仅表现为荧光染色，为渗漏停止；渗漏不足治疗前CNV渗漏范围的50％，为渗漏明显减少；CNV渗漏占治疗前CNV渗漏范围的50％以上，为持续渗漏；渗漏超出治疗前CNV病灶范围，为渗漏增加；激光治疗后，渗漏曾完全停止，后又出现CNV渗漏或新的典型性和（或）隐匿性CNV病变者，为CNV复发。OCT检查出血水肿明显减轻为好转，无明显变化为稳定，加重为恶化。以视力稳定在1行以上，荧光造影渗漏缩小以及OCT示出血水肿稳定为界，分为治疗有效和无效，对两组治疗效果进行分析两组治疗效果的对比采用卡方检验，统计分析软件为SPSS11．5。研究结果：1．PDT治疗组：32眼（36．78％）在接受PDT重复治疗后视力提高>2行，35眼（40．23％）视力波动在1行内，20眼（22．99％）视力下降>2行。FFA&ICGA造影检查，渗漏停止者23眼，占26．44％，渗漏范围缩小者51眼，占58．62％，无明显变化者13眼，占14．94％。光相干断层扫描（OCT）检查，出血水肿明显吸收35眼，稳定36眼，加重16眼。2．TTT联合PDT治疗组：12眼（35．29％）在接受治疗后视力提高>2行，18眼（52．94％）视力波动在1行内，4眼（11．76％）视力下降>2行。FFA&ICGA造影检查，渗漏停止者14眼，占41．18％，渗漏范围缩小者17眼，占50．00％，无明显变化者2眼，占5．88％，1眼出现新CNV出血，占2．94％。光相干断层扫描（OCT）检查，出血水肿明显吸收15眼，稳定18眼，加重1眼。3．以视力稳定在1行以上，荧光造影渗漏缩小以及OCT示出血水肿稳定为界，分为治疗有效和无效，对两组治疗效果进行分析，两组对于视力的治疗效果无显著差异，不具有统计学意义（Z=-1．386 P=0．166），FFA&ICGA显示两组对于CNV的封闭效果并无显著差异，不具有统计学意义（Z=-0．899 P=0．374），OCT检查显示两组对于CNV出血水肿的治疗效果存在显著差异，具有统计学意义（Z=2．189 P=0．029）TTT联合PDT组要优于重复PDT组。两组对于AMD患者视力的治疗效果无显著差异，不具有统计学意义（Z=-1．221 P=0．222），FFA&ICGA显示两组对于CNV的封闭效果并无显著差异，不具有统计学意义（Z=-0．612 P=0．540），OCT检查显示两组对于CNV出血水肿的治疗效果不存在显著差异，不具有统计学意义（Z=-1．643 P=0．100）。两组对于PM患者视力的治疗效果无显著差异，不具有统计学意义（Z=-0．656 P=0．512），FFA&ICGA显示两组对于CNV的封闭效果并无显著差异，不具有统计学意义（Z=-0．656 P=0．512），OCT检查显示两组对于CNV出血水肿的治疗效果不存在显著差异，不具有统计学意义（Z=-1．474 P=0．141）。结论1．TTT联合PDT治疗CNV在短期内有效；2．在一定程度上TTT联合PDT治疗可以减少重复PDT的治疗次数；3．因TTT治疗后有疤痕形成，所以在有条件的情况下仍首选PDT治疗。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 第1章 研究背景
• 参考文献
• 第2章 重复光动力（PDT）治疗脉络膜新生血管（CNV）疗效观察
• 2.1 对象和方法
• 2.2 结果
• 2.3 讨论
• 2.4 参考文献
• 2.5 附图
• 第3章 经瞳孔温热疗法（TTT）联合光动力（PDT）治疗脉络膜新生血管（CNV）疗效观察
• 3.1 对象和方法
• 3.2 结果
• 3.3 讨论
• 3.4 参考文献
• 3.5 附图
• 第4章 重复光动力（PDT）与经瞳孔温热疗法（TTT）联合光动力治疗脉络膜新生血管（CNV）的比较
• 4.1 对象和方法
• 4.2 结果
• 4.3 讨论
• 4.4 结论
• 4.5 参考文献
• 攻读学位期间学术成果
• 致谢