踝前联合胫前皮瓣修复前足皮肤缺损的解剖学研究及临床应用

论文摘要

目的:探讨创新性设计的踝前联合胫前皮瓣的解剖学基础及临床应用效果,为前足皮肤缺损的修复提供实用的新方法。足部外伤多为撕脱伤或碾压伤,常有严重污染,再加上足部本身血液循环不佳,进而导致横弓缺失,严重影响足的功能。前足软组织缺损一般无法植皮,所以多用皮瓣修复。以往常用传统带蒂皮瓣、各种游离皮瓣、岛状皮瓣等修复。但常常受切取面积、旋转度及显微外科操作等因素的限制而达不到满意的治疗效果。我们在前人关于小腿血管显微解剖、造影和小腿、踝部皮瓣的基础及临床研究方面的大量文献的基础上,结合尸体解剖实验、数字显影血管造影技术进一步改进了胫前动脉皮瓣的设计,提出了胫前联合踝前动脉皮瓣。知名血管和相互间的交通早己被详述,但有关胫前动脉在小腿下端的穿支、足背动脉穿支及其相互间细微的吻合尚缺乏详细的阐述。基于此,本课题选取小腿胫前动脉及其延续足背动脉的主要穿支血管为研究对象,通过新鲜小腿标本血管的整体性灌注以及选择性灌注,结合电脑处理技术,对胫前动脉在小腿中下段主要穿支血管及相互间细微的吻合进行定位、定量研究。以期为临床上选择性应用踝前联合胫前动脉皮瓣修复前足皮肤缺损提供解剖学基础研究和临床应用的理论依据。方法:1选用河北医科大学解剖学实验室提供的5例10侧成人下肢灌注标本,解剖小腿及踝前区。直视手术显微镜下分离解剖,记录胫前动脉的皮动脉出现率,穿出深筋膜点、口径、长度、分布范围和相互吻合情况。血管口径用手术显微镜的目镜标尺测量,血管长度和分布范围用直尺测量。1例为河北医科大学第三医院介入科提供的正常人下肢数字减影血管造影(DSA)资料。1.1解剖方法:自外踝前至腓骨头切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,向远端解剖至外踝(图1),切断小腿前肌间隔,沿深筋膜向内向前侧掀起皮瓣至胫骨外侧缘,(图2)再向外牵开胫前肌群,显露胫前动脉内侧皮支与骨膜支,然后向外侧解剖分离胫前肌群,显露胫前动脉小腿中、下各段足背动脉踝部、跗部主要分支(图3)。最后切开伸肌支持带,观测踝前营养血管的起始情况。(图5、图6)1.2另取1侧新鲜成人尸体小腿,进行胫前动脉动脉血管内美兰灌注。在小腿中下段自胫骨前缘外侧做一纵切口,切开皮肤、浅筋膜、深筋膜层,向外后掀起皮瓣,注意保护皮神经及皮肤穿支。在胫前动脉从近端向远端走行过程中穿过的3个肌间隙,即第一间隙(胫骨和胫骨前肌之间),第二间隙(胫骨前肌与趾长伸肌或拇长伸肌之间),第三间隙即小腿前外侧肌间隔中寻找灌注显色的胫前动脉肌间隙穿支及吻合支。切断胫骨前肌的腱性部分,继续向下解剖,始终保留皮支或肌皮支的连续性,记录肌间隔穿支。再作前部踝间连线切口,与胫骨前切口十字相交于内外踝连线中点。切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,切开伸肌支持带,沿足背动脉走行显露足背动脉及其分支,再自切口线于深筋膜深层向两侧掀起皮瓣,以清楚的显露皮支之间的血管联系,特别是皮瓣深筋膜层的血管交通(图5,图6)。直视手术显微镜下分离解剖,记录皮动脉出现率,穿出深筋膜点、口径、长度、分布范围和相互吻合情况。血管口径用手术显微镜的目镜标尺测量,血管长度和分布范围用直尺测量。2临床应用对河北医科大学第三医院手外科住院的前足皮肤缺损面积在10cm×3cm~14 cm×5cm的临床病例5例施行踝前联合胫前皮瓣手术。(图8~图17)2.1手术方法对5例前足皮肤缺损的患者施行手术。患者均为男性,年龄16~44岁,平均29.6±10.5岁。致伤原因:重物压砸伤4例,交通事故伤1例。病程10~35d.前足皮肤软组织的缺损部位:3例足母趾合并前足背侧皮肤缺损,1例小趾合并前足背侧皮肤缺损,1例仅有前足皮肤缺损。5例均合并不同程度和不同数量的跖、趾骨骨折。缺损面积:10cm×3cm~14 cm×5cm.5例患者均无踝部或胫腓骨骨折(表1)。2.2皮瓣的设计、切取和移位2.3皮瓣的生存情况及外观:颜色、质地、臃肿情况等。结果:1尸体解剖所见胫前动脉及其足背动脉发出的骨膜穿支共计有11支,分出水平支、上升支和下降支。这些分支再反复分支,相互吻合,形成动脉网。小腿胫前动脉自近端向远端发出的骨膜穿支中,第1支发出部位距离踝间连线中点:17.8±1.4cm,深筋膜穿出点位置:18.0±1.8cm,血管长度:1.1±0.3cm,外径:0.5±0.1mm;第2支发出部位距离踝间连线中点:13.7±2.0cm,筋膜穿出点位置:14.0±2.0cm,外径:0.4±0.1mm;第3支发出点距踝间连线中点:9.7±2.5cm,深筋膜穿出点位置:10.0±7.3cm,血管长度:0.5±0.2cm,血管外径:0.5±0.1mm;第4支发出点距踝间连线中点:4.3±3.3cm,深筋膜穿出点位置:6.0±4.5cm,血管长度:0.4±0.2cm,血管外径:0.5±0.1mm;第5支发出点距踝间连线中点: 3.0cm:深筋膜穿出点位置:3.0cm,血管长度:1.2±0.2cm,血管外径:1.2±0.1mm;第6支发出点距踝间连线中点:2.2±2.1cm,深筋膜穿出点位置:3.0±2.0cm,血管长度:0.9±0.2cm,血管外径:0.7±0.1mm;第7支发出点距踝间连线中点:1.6±2.6cm,深筋膜穿出点位置:3.4±2.4cm,血管长度:1.6±0.6cm,血管外径:1.1±0.2mm;第8支发出点距踝间连线中点:1.2±0.1cm:深筋膜穿出点位置:1.0cm,血管长度:1.1±0.1cm,血管外径:1.5mm;第9支发出点距踝间连线中点:0cm:深筋膜穿出点位置:0.5±2.0cm,血管长度:0.9±0.2cm,血管外径:0.7±0.1mm;第10支发出点距踝间连线中点:1.5±0.6cm:深筋膜穿出点位置:1. 3±0.6cm,血管长度:1.4cm,血管外径:0.2±0.7mm;第11支发出点距踝间连线以远中点:3.3±1.1cm,深筋膜穿出点位置:3.5±0.6cm,血管长度:1.2cm,血管外径:0.13±0.04mm。(表1)上述第9~11支即踝前皮瓣的三支营养血管,分别从伸肌下支持带的Y字形的上、分叉部、下发出。胫前动脉第6支、第7支、第8支为邻近踝前皮支的分支,第6支在胫骨前肌和胫骨之间(第一间隙)贴骨膜浅出到皮肤,第7、8支从趾长伸肌健和足拇长伸肌腱之间穿出至皮肤且相互之间在骨膜层或深筋膜层交通,向下与踝前皮支相互交通。(图5,6)2患者(5例)皮瓣均全部成活,除1例因术后过于肿胀影响静脉回流,拆除部分缝线后肿胀消退,二期缝合,余皆一期愈合。植皮全部成活。术后随访2个月~半年,修复后的外形满意,质地良好,颜色可,没有发生磨损、溃破现象。供区愈合良好,无明显的功能障碍,临床效果满意。(图8~17)结论:1在小腿中下段及踝部,胫前动脉发出丰富的骨皮穿支,穿支间吻合支稠密,较好的营养了骨膜和胫前皮肤;在筋膜层胫前踝前血管网明显呈链锁状分布,较皮下动脉粗,相互交通吻合,增加踝前皮肤的血运,为踝前联合胫前皮瓣的切取提供解剖基础。2皮瓣面积较大可修复较大面积的前足皮肤缺损。3以胫前动脉的踝前皮支和胫骨的的骨皮穿支为血供的踝前联合胫前皮瓣,具有解剖标志清楚、血管蒂长、口径粗、解剖变异少等优点,但修复前足皮肤缺损时往往需要牺牲胫前动脉和足背动脉。4踝前联合胫前皮瓣扩大了皮瓣的切取面积并有良好的血运,可以修复任何部位和面积的前足皮肤缺损。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 研究论文 踝前联合胫前皮瓣修复前足皮肤缺损的解剖学研究及临床应用
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附图
• 附表
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述 前足皮肤缺损修复的研究进展
• 参考文献
• 致谢
• 个人简历