广西南宁市第四人民医院（530023）黄美华
中图分类号：R473.71文献标识码：B
近几年我国艾滋病相关检测数据显示，妇女感染获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）的比例，由1998年的15.3%上升至2004年的39.0%和2006年的47.8%，尤其是正值生育高峰期的年轻妇女艾滋病患者率增高，艾滋病的母婴传播危险性增大，导致婴儿感染艾滋病的人数快速增加[1]。而通过母婴传播占全世界婴儿和儿童HIV病毒感染的90%以上,是15岁以下人群感染HIV病毒的主要途径[2]。世界卫生组织(WHO)/联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出了预防艾滋病母婴传播(PMTCT)中的4个措施其中两项：预防感染的孕产妇艾滋病传播、预防艾滋病母婴传播综合关怀和支持[3]。母婴阻断护理干预措施能否得到确切的落实，对阻断效果也至关重要。现对HIV感染产妇母婴阻断的护理支持综述如下：
1护理人员培训
1.1有关调查显示[4]，护理人员对AIDS传播知识的回答正确率只有24％，相当一部份医护人员缺乏对AIDS知识及母婴传播知识的了解。HIV感染孕妇的健康教育对产科护理人员是一个新的领域，所以护士在进行相关临床实践之前必须接受系统的培训，并对艾滋病的流行趋势、发病特点、治疗进展等有全新的了解，这样才能胜任这项艰巨的工作。
1.2HIV主要通过性接触、血液和母婴垂直传播，一般不会通过日常接触传播，而且HIV也很脆弱，对很多化学消毒剂都很敏感，离开人体后很快死亡[5]。由于阻断艾滋病母婴传播在我国相对滞后，产科的护理人员接触血液、体液和阴道分泌物的机会最多，因此，做好护理人员的标准性预防，增强医务人员的个人防护意识，提高对HIV职业暴露的认识。尽可能避免职业暴露的发生[6]。1991年，美国疾病控制中心CDC检测系统报告证实为职业感染HIV的医务人员已有28人，其中12人为实验室工作者，11人为护士，3人为医师，2人为其他卫生工作者。我国目前无医务人员职业感染报告，但随着HIV感染者增多，加强职业防护十分必要[7]。尽管有调查[8]表明,被针头刺破而感染HIV几率为0．33％，破损黏膜接触感染的几率为0．09％，但艾滋病目前缺乏有效的治愈药物，感染后会导致严重的后果，“标准预防”是减少感染发生的关键。
2母婴传播途径艾滋病母婴传播可以在妊娠(主要是孕晚期)、分娩或哺乳过程中，通过胎盘、母产道、母乳喂养途径感染艾滋病病毒。有研究发现，妊娠、分娩至产后2年的各个阶段，艾滋病病毒的母婴传播率并不相同，孕O一14周为1％，孕14～36周为4％．孕36周～分娩为12％．分娩时的传播率为8％～12％，而分娩后婴儿0～6月龄传播率为7％，7—24月龄为3％。总的艾滋病母婴传播率同母乳喂养的时间长短有直接的关系，非母乳喂养的传播率为20％一25％，母乳喂养6个月增加为25％～30％．母乳喂养18～24个月为30％～35％[9]。Ogundele等[10]研究认为，多种因素可能影响HIV的母婴传播，其中最主要的因素包括病毒株、母亲病毒载量、分娩方式、破膜、喂养方式。
3母婴阻断干预措施
所谓母婴阻断传播就是利用药物和其他方法以避免母体中的HIV直接传染给胎儿、新初生儿（婴儿），发展中国家的调查表明，如果没有任何干预措施，母婴HIV的传播几率是25%～40%（有的统计是30%～50%，美国为20%～30%，欧洲为15%，非洲约为50%）。也就是说，最为严重的情况是，如果母亲是HIV阳性，孩子有50%的可能会感染HIV[11]。国外的研究结果表明,在孕产期实施预防艾滋病母婴传播措施,如对孕产妇进行HIV咨询和检测服务;为有意愿终止妊娠的孕妇实施终止妊娠手术;为继续妊娠的孕产妇提供抗病毒药物治疗;分娩时避免增加HIV感染危险的操作;为HIV阳性母亲所生婴儿提供人工喂养指导和HIV检测服务等,可使HIV母婴传播的几率下降到8%,在欧美地区甚至可以达到2%[12]。终止妊娠是阻断HⅣ经母婴途径传播的重要措施，国内多项研究也表明该措施是各地阻断母婴传播的主要方式，也是最经济的方式[13]。开展艾滋病母婴传播干预工作，可以使艾滋病母婴传播率从30%~50%降低至2%~3%以下[14,15]。
3.1抗病毒药物的应用
妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗,必须同时考虑两个相对独立但是又密切相关的问题:其一是针对HIV感染的抗病毒治疗,另外是降低母婴传播的危险。对孕妇进行抗病毒治疗时,必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响[16]。按WHO推荐的尚未接受抗逆转录病毒药物治疗以及没有治疗指征的艾滋病病毒感染孕产妇PMTCT用药方案服药，并签署服药知情同意书。方法：孕期+分娩期+产后新生儿齐多夫定（AZT）+维乐命（NVP）联合用药。孕产妇用药：妊娠28周开始口服AZT300mg，每日2次，至临产；分娩过程中每3小时口服AZTmg，至分娩结束；孕产妇临产后服NVP200mg，若24小时后仍未分娩，则于临产后给重复剂量NVP200mg。若选择性剖宫产，在手术前2小时服用NVP200mg[17]。新生儿服用AZT时间的长短受其母亲在孕期服药长短影响。当孕母服用抗病毒药≥1个月者，则新生儿服药1周；若孕母服药<1个月，则新生儿服药4周。服法：AZT0．4mg／kg，2次／d口服；生后第36天开始服用SMZCO糖浆(磺胺甲基异恶唑／SMX+甲氧苄嘧啶：／TMP)5ml，1次／d，直到4个月龄HIV—DNA检测结果报告阴性为止[18]。
3.2安全分娩
剖宫产避免了子宫收缩，胎盘滋养层破裂，游离病毒直接通过破裂的滋养层进入宫腔，减少了胎儿的皮肤、粘膜直接与母体血液或阴道分泌物的直接，阻断了分娩期HIV垂直传播的危险性[19]。陈昭云等人调查结果显示实施HIV母婴传播干预措施，剖宫产和自然分娩HIV感染率没有显著性差异，可能是实施HIV母婴传播干预措施,对阻断HIV的母婴传播起到了很好的作用,掩盖了分娩方式对母婴传播的影响。其建议在实施母婴传播干预措施的地区,不主张将HIV抗体阳性作为剖腹产的指征。有研究报道,阳性产妇临产后再进行剖腹产,对预防HIV母婴传播没有明显的作用[20]。雷月梅等人经5年来经临床观察，剖宫产的传播率和阴道分娩传播率并无多大差异，阻断成功主要是抗病毒药物的阻断作用；规范性用药，提高机体免疫力，降低病毒载量，产后人工喂养，是艾滋病母婴阻断的主要方法[21]。要求阴道分娩者，应避免产科损伤性操作，如羊水穿刺、胎儿镜检查、宫内胎儿头皮电极监测、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等可增加传播机会的操作。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。
3.3人工喂养
感染艾滋病病毒妇女生产的婴儿，不论其血液中的艾滋病病毒抗体是否阳性，都不应由产妇本人哺乳。因为婴儿的艾滋病病毒抗体可以是通过胎盘进入婴儿血液的母亲的抗体，并不表明婴儿已受到感染，如果吸吮母乳，则有可能受乳汁感染[22]。国内外研究表明产后哺乳可造成垂直传播，AIDS感染的孕产妇哺乳可使新生儿感染危险高达14～20％[23]。有学者认为母亲处于HIV感染初期时通过母乳HIV传播率最高[24]。而混合喂养，由于食物可使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，更易于HIV的感染[25]因此，应在充分咨询的基础上，帮助艾滋病病毒感染母亲权衡母乳喂养和人工喂养的利弊，对婴儿出生后的喂养方式做出正确的选择。提倡人工喂养，避免母乳喂养和杜绝混合喂养，无条件人工喂养时保证母乳喂养，并尽可能缩短时间，不超过4个月[26]。
4情感支持
自1981年发现第一例AIDS病人以来，AIDS就是全球公认的最受歧视的疾病[27]。由于艾滋病的特殊情况，大多数HⅣ阳性孕妇往往悲观、失望、孤独、害怕，对生活缺乏信心，又要承受社会歧视的压力。有的害怕被丈夫抛弃，特别是丈夫为HIV阴性者。另外，患者普遍担心新生儿的健康，担心药物对胎儿的影响，如：胎儿是否因此而畸形、是否会影响智商发育、是否会受到感染等。得知感染艾滋病病毒后，一般孕产妇都会出现情绪激动甚至行为过激等情感问题，这时出现担心和害怕等问题是一般人正常反应，医护人员应允许其情感发泄并对此有足够理解、同情和尊重，应更加注意使用良好的交谈技巧，热心帮助产妇寻找与伴侣和/或家人共同承担责任的方法，积极帮助从社区中得到相关支持和照顾，与产妇讨论如何养育婴儿等问题，以帮助产妇放下思想包袱，积极面对生活。护士给以病人情感支持，把信息支持作为一项重要的护理工作，帮助其建立有效的知识体系，掌握自我护理技巧，对HIV感染者进行心理咨询可以减轻他们的抑郁程度[28]。
5母婴随访
产妇出院时，护士对产妇及其家属宣传国家对艾滋病患者“四免一关怀”的政策，做好自我防护，防止传染他人，定期到医院复查，指导用药以及定期对婴儿行访视，定期进行HIV抗体的检测等。由于社会仍然存在对艾滋病的歧视，HIV感染的产妇不愿将感染的情况向外人泄露，防止对其及婴儿带来心理上的伤害，造成部分产妇出院后失访。王临虹等调查显示89.29%的孕产妇希望其所生婴幼儿获得随访服务，但只有58.93%的婴幼儿得到过随访服务，其中51.52%的婴幼儿在出生后3个月内得到首次随访;怕别人知道自己的感染情况是不愿意接受随访的主要原因；近7%的孕产妇不愿意或不知道要给所生的婴幼儿进行HIV抗体检测[29]。石安萍等人对74例HIV感染妇女及其婴儿随访情况调查中，已结案74例中，母婴失访4例，失访率为5.4%,均为少数民族。失访案例中，1例因母亲遭家庭遗弃而出走,3例拒访,其中1例为外籍妇女[30]。汪华等人在玉溪市红塔区对HIV母婴传播阻断方面采取个性化综合干预措施，30例已经分娩的产妇和30名婴儿无一例失访，10例配偶未感染HIV的家庭无一破裂，13例婴儿排除HIV感染，17例正在随访中[31]。不让1例产妇失访是我们努力的目标。
艾滋病(AIDS)不仅仅是医学问题,也是社会问题。梁淑英等人调查显示：HIV/AIDS影响者患者个人及其家庭社会活动的多个方面，使其就业率下降，社会交往频度降低，家庭完整性受到破坏，对患者个人及其家庭产生较大的社会影响[32]。家庭成员是HIV感染者社会支持的主要来源，特别是配偶的存在，对患者的心理健康水平和生活质量有正面的影响，护理人员注意发展护患关系，掌握交流技巧，评估患者的社会支持情况，提高心理、精神支持的有效性，加强对受艾滋病影响儿童的社会心理支持,使其树立信心,正视目前的困境,健康成长,最终融入到社会中去。
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黄美华，主管护师，大学本科，工作单位：广西南宁市第四人民医院妇产科（530023）