胡洪波
密山市人民医院158300
【摘要】目的探讨踝关节骨折X线与MRI在下胫腓联合损伤诊断中的应用价值。方法选取2013年11月～2015年11月本院收治的56例行Lauge-Hansen分型及Denis-Weber分型的踝关节骨折患者作为研究对象，将骨折分型与X线测量有机结合，参照MRI对下胫腓联合损伤的完整性进行评估，分析踝关节骨折X线与MRI在下胫腓联合损伤诊断中的敏感度、特异度及相关性。结果按照MRI诊断，X线测量与Weber分型结合，下胫腓前后韧带损伤的敏感度为49%，特异度为100%；LH分型的敏感度为93%，特异度为94%，韧带损伤情况无法由2种分型判断，但是，在损伤判断方面，LH分型与MRI检查结果存有很多共性。结论急性下胫腓联合损伤尽早得到确诊是治疗的关键和首要前提，可结合LH分型与X线来判断踝关节患者是否发生下胫腓联合韧带损伤，而具体诊断下胫腓韧带损伤的程度则推荐应用MRI来进行详细诊断。
【关键词】踝关节骨折；X线；磁共振成像；下胫腓联合损伤
[Abstract]ObjectiveToinvestigatethevalueofX-rayandMRIinthediagnosisoflowertibiofibularsyndesmosisinjury.MethodsFifty-sixpatientswithanklefracturewhounderwentLauge-HansenclassificationandDenis-WeberclassificationfromNovember2013toNovember2015wereselectedastheresearchobjects.ThefractureclassificationandX-raymeasurementwerecombinedorganically.TheintegrityofthelowertibiofibularsyndesmosisinjurywasevaluatedwithreferencetoMRI.Thesensitivity，specificityandcorrelationofX-rayandMRIinthediagnosisofthelowertibiofibularsyndesmosisinjurywereanalyzed.。ResultsAccordingtothediagnosisofMRI，thesensitivityandspecificityofanteriorandposteriorligamentinjurywere49%and100%bycombiningX-raymeasurementwithWeberclassification.ThesensitivityandspecificityofLHclassificationwere93%and94%.ConclusionEarlydiagnosisofacutedistaltibiofibularsyndesmosisinjuryisthekeyandprimaryprerequisitefortreatment.ItcanbecombinedwithLHclassificationandX-raytodeterminewhethertheanklejointpatientssufferfromdistaltibiofibularsyndesmosisinjuryornot，andthespecificdiagnosisofthedegreeofinjuryofthedistaltibiofibularligamentisrecommendedtouseMRIfordetaileddiagnosis.
[keywords]anklefracture；X-ray；magneticresonanceimaging；lowertibiofibularsyndesmosisinjury
就踝关节来讲，下胫腓联合对其发挥着稳定的作用。下胫腓韧带对胫腓骨上的平移应力、旋转、轴向具有抵抗作用，如果出现损伤，踝关节则会出现失稳现象[1-5]，一旦治疗发生失误，便会引发其他症状。对于踝关节骨折分型，其描述方法有Lauge-Hansen及Denis-Weber两种。纵观国内外，下胫腓联合完整性的评估大都采用X线参数，然而，有学者对X线参数持怀疑态度。很多报道表示，MRI在评估下胫腓联合损完整性方面存有不可比拟的优势。鉴于此，本文对踝关节骨折X线与MRI诊断下胫腓联合损伤进行了临床研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2013年11月～2015年11月收治的56例踝关节骨折患者作为研究对象，年龄为16～61岁，平均36岁；男性30例，女性26例；29例为骨折为左踝，27例骨折为右踝。检查（X线）及扫描（MRI）所选患者，排除神经及血管损伤患者。
1.2X线、MRI检察及评判标准
侧位片及后位片构成了X线片，待完成拍片后，分型骨折。以X线片为参考依据，测量下胫腓间隙（FFCS）、下胫腓重叠阴影（TFO）、距骨胫骨间隙（TCS）/距骨内踝间隙（MCS），对下胫腓联合损伤部位进行分析、判断。诊断标准：TFCS>6mm、TFO<6mm、MCS/TCS的比值>1或者MCS>4mm。对于Weber分型，判断过程中采用X线测量及骨折类型结合方法；对于LH分型，判断过程中采用X线检查方法。MRI评价标准：1周内给予所有患者MRI检查，MRI图像由具有15年临床经验的影像学医师进行独立分析。无撕脱骨折且韧带及下胫腓联合正常为0级，无撕脱骨折且韧带与下胫腓联合增厚为1级，无撕脱骨折且韧带部分断裂及下胫腓联合出现损伤为2级，无撕脱骨折且韧带彻底断裂及下经费联合彻底损伤为3级。在MIR诊断标准指导下，根据LH和Weber骨拆分型对下胫腓联合损伤的特异度及敏感度进行计算、评估。
1.3统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，测量相关值（TFO值等）并进行Spearman等级相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1Weber、LH评估与MRI损伤的敏感度、特异度分析
56例患者中，以Weber分型为依据，其中A型16例，B型28例，C型12例；以LH分型为依据，其中2例旋后外旋型Ⅰ级，10例Ⅱ级，7例Ⅲ级，9例Ⅳ级；5例旋前外旋型Ⅰ级，4例Ⅱ级，4例Ⅲ级，5例Ⅳ级；2例旋后内收型Ⅰ级，4例Ⅱ级；1例旋前外展型Ⅰ级，2例Ⅱ级，1例Ⅲ级。按照MRI诊断，X线测量与Weber分型结合，下胫腓前后韧带损伤的敏感度为49%，特异度为100%；LH分型敏感度为93%，特异度为94%，韧带损伤情况无法由2种分型判断，但是，在损伤判断方面LH分型与MRI检查结果存有很多共性。
2.2TFO与下胫腓联合韧带损伤的相关性评价
TFO测量值与下胫腓联合损伤无显著相关性。
3讨论
下胫腓的主要作用是保持踝关节穴位的稳定，下胫腓韧带复合体主要包含下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带以及下胫腓横韧带等组织部分[6-8]。目前，随着医学解剖学、生物力学和影像学的不断发展，下胫腓联合韧带复合体逐渐受到了医学界学者们的重视[9]。依据骨折类型，可以将下胫腓联合分为A、B、C三种骨折类型，其中A型比胫距关节水平低，B型则与胫腓关节水平持平，C型则高于下胫腓水平。一般来说，骨折部位越是靠近腓骨，胫腓联合韧带发生损伤的概率就越高[10]。研究表明，100%的C型与50%的B型踝关节骨折都同时并发胫腓联合韧带损伤。在本次研究中，LH分型清晰地表现出了骨折发生时的损伤部位作用力方向和病理不同阶段，可以较为清晰地确认联合韧带损伤的出现以及发展的整个过程。对于Weber分型与MRI检查而言，LH分型的研究结果更为明确，对于骨折患者是否并发下胫腓联合韧带损伤有着更为准确的诊断结果。
在临床医学上，采用临床查体以及X线片进行观察是比较传统的诊断下腓联合损伤的方法[11]，但是一般情况下，临床查体会因为患者急性期局部肿瘤、患者依从性较差、挤压试验、腓骨横移试验等，导致大多数患者不能接受，因此，前期诊断的意义不大。另外，X线片观察对下腓联合完整性的评价以及诊断的具体意义存在一定争议。医学界认为，下胫腓联合间隙增宽提示下胫腓联合损伤，踝关节内侧的间隙增宽可以有效判断下胫腓分离的情况，但是，X线片无法判断细微的下胫腓联合宽度的改变。部分学者将X线的诊断结果与手术的结果进行对比，发现其结果存在一定的相似性与一致性。在具体的检查过程中，一旦下胫腓分离复位或者韧带损伤不严重，无相对明显分离，那么X线片的诊断就容易出现误诊[12]。另外，一些参数的定义以及测量中的方法原本缺少一定的科学性、统一性，不同的人群会存在一定差异，因此，漏诊和误诊的概率也会增大，但是X线片可以作为患者术中的一种检查手段。
MRI诊断下胫腓联合韧带损伤结果较为准确。目前，在医学界，MRI诊断下胫腓联合韧带损伤有着公认的准确度。Brown等应用MRI诊断90例踝关节损伤患者，发现发生下胫腓韧带损伤者57例（63.3%）。下胫腓是由纤维组织组成的较薄的韧带，在MRI中显示为低信号，当发生韧带损伤断裂时，其信号就会发生连续性的中断现象，断裂的部位信号增强[13-15]。
本研究56例患者中，以Weber分型为依据，其中A型16例，B型28例，C型12例；以LH分型为依据，其中2例旋后外旋型Ⅰ级，10例Ⅱ级，7例Ⅲ级，9例Ⅳ级；5例旋前外旋型Ⅰ级，4例Ⅱ级，4例Ⅲ级，5例Ⅳ级；2例旋后内收型Ⅰ级，4例Ⅱ级；1例旋前外展型Ⅰ级，2例Ⅱ级，1例Ⅲ级。按照MRI诊断，X线测量与Weber分型结合，下胫腓前后韧带损伤的敏感度为49%，特异度为100%；LH分型敏感度为93%，特异度为94%，韧带损伤情况无法由2种分型判断，但是，在损伤判断方面，LH分型与MRI检查结果存有很多共性。
综上所述，急性下胫腓联合损伤尽早得到确诊是患者治疗的关键和首要前提，可结合LH分型与X线来判断踝关节患者是否发生下胫腓联合韧带损伤，而具体诊断下胫腓韧带损伤的程度，则推荐应用MRI来进行详细诊断，进而为临床诊断与治疗提供准确而有效的依据[8]。
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