论文摘要
糖尿病（Diabetes mellitus，DM；本文未特指的糖尿病均为2型糖尿病）是一种代谢紊乱性疾病，其发病已在全球呈持续上升的趋势。和心脑血管疾病等其他慢性非传染病一样，2型糖尿病是一种多因素疾病，其危险因素包括遗传、社会、生活方式和环境等诸多方面。糖尿病的预防控制的关键是采取综合防治措施。评估疾病的危害程度和控制疾病危险因素是糖尿病防治的重要前提。因此，掌握糖尿病患病和死亡情况，了解其危险因素的分布及其规律，可以为采取预防和控制糖尿病发生、提高糖尿病患者生存质量的措施提供决策依据。第一部分社区居民2型糖尿病现况研究【目的】了解上海15～74岁居民2型糖尿病（DM）、糖耐量受损（IGT）、空腹血糖损害（IFG）的患病率及其分布特征。【方法】采用多阶段分层整群抽样方法，2002～2003年在上海14 401名15～74岁汉族人群中进行横断面调查，计算DM、1GT、IFG患病率。糖尿病的诊断按照1999年WHO诊断标准。对于既往DM患者，分析血糖控制措施，并评价血糖控制效果。【结果】上海15～74岁居民DM患病粗率为10.17％，按世界人口、2000年全国人口、2000年上海市人口构成的标化率分别为5.69％（95％CI：5.31％～6.07％）、6.20％（95％CI：5.81％～6.59％）和7.29％（95％CI：6.87％～7.72％）。IGT患病粗率6.51％，按世界人口、2000年全国人口、2000年上海市人口构成的标化率分别为4.62％（95％CI：4.28％～4.97％）、4.74％（95％CI：4.40％～5.09％）和5.20％（95％CI：4.84％～5.57％）。IFG患病粗率1.64％，按世界人口、2000年全国人口、2000年上海市人口构成的标化率分别为1.04％（95％CI：0.88％～1.21％），1.05％（95％CI：0.88％～1.22％）、1.18％（95％CI：1.00％～1.36％）糖尿病患病率的分布：DM具有增龄性上升趋势。患病率男性高于女性（6.31％vs5.03％P＜0.05），城市高于农村（6.69％vs 3.59％，P＜0.05），呈市区＞市郊＞农村的地区分布趋势。DM患者中隐性DM的比例为45.7％。已确诊糖尿病患者中约4.16％的患者未采取任何诊疗措施；64.53％的DM患者血糖未得到控制；1.89％矫枉过正，出现低血糖症状；而血糖控制较好的仅占既往糖尿病患者总数的33.58％。【结论】上海糖尿病患病率较高，应重视开展糖尿病的社区综合防治。第二部分2型糖尿病危险因素分析【目的】探讨上海2型糖尿病危险因素与糖尿病发生的关系及危险因素在人群中的分布。【方法】采用多阶段分层整群随机抽样方法，2002～2003年在上海14 401名15～74岁汉族人群中进行横断面调查，描述2型糖尿病危险因素在人群中的分布。运用1：1配比的病例对照研究，病例为被调查程序首次诊断为2型DM的669例病例；对照为运用SAS程序按1：1比例从上海市糖尿病流行病学调查数据系统中遵循匹配条件完全随机抽取的669例对照。对研究因素进行单因素和多因素非条件Logistic回归分析。【结果】1．上海市社区人群超重与肥胖的流行特征超重率为35.84％，全身性肥胖率为11.78％，腹型肥胖率39.75％，体脂不均率为6.41％。按世界人口标化后，超重率为29.05％，肥胖率为8.90％，腹型肥胖率为30.20％，体脂不均率为5.45％。超重率、肥胖率、腹型肥胖率都随年龄增长而增高。DM、IGT、IFG的患病率，超重人群高于非超重人群，OR值分别为2.19，1.91，2.43；全身性肥胖人群高于非肥胖人群，OR值分别为3.28，2.54，4.10；腹型肥胖人群高于非腹型肥胖人群，OR值分别为3.16，2.25，2.19。配对研究也显示，肥胖，尤其是腹型肥胖与糖尿病关系密切。同时伴有全身性肥胖和腹型肥胖的个体糖尿病的患病危险性明显增加。且BMI、WHR和腰围与糖尿病患病存在剂量反应关系。2．上海市社区人群高血压的流行特征及其与糖尿病的关系高血压的患病率为27.02％，按世界人口标化后，高血压的患病率为15.91％。男性高于女性（18.54％vs13.13％，P＜0.05），城市高于农村（18.02％vs12.28％，P＜0.05）。高血压人群糖尿病及IGT、IFG的患病率都高于非高血压人群，OR值分别为3.47、1.97、2.95。配对研究也显示，相对非高血压者，高血压患者DM的比值比为2.30。3．上海市社区人群高血脂与糖尿病的关系高血脂的患病率为41.97％，标化后，高血脂的患病率为35.08％。男性高于女性（40.71％vs29.10％，P＜0.05），城市低于农村（41.36％vs45.19％，P＜0.05）。高血脂人群DM、IGT、IFG的患病率均高于非高血脂人群，OR值分别为2.72、2.08、1.79。配对研究也显示，相对于非高脂血症者，高脂血症患者DM的比值比为2.99。4．上海市社区人群糖尿病的主要危险因素2型糖尿病的主要危险因素包括：糖尿病家族史、高血脂、肥胖特别是腹型肥胖、高血压等。具有家族史的个体是糖尿病的高危险人群；肥胖尤其是腹型肥胖与2型糖尿病的关系密切；血脂指标中主要以TC、TG、HDL-C与糖尿病相关，高脂血症是糖尿病的独立危险因素；高血压可以增加个体患糖尿病的危险性。多因素Logistic回归分析在引入糖尿病家族史、腹型肥胖、高血压及高脂血症时的模型拟合效果最好，可作为确定糖尿病高危险人群的主要因素。【结论】2型糖尿病的主要危险因素包括糖尿病家族史、腹型肥胖、高血压及高脂血症，各种危险因素广泛存在。第三部分1994-2004年糖尿病死亡趋势与风险分析【目的】评估上海市居民在1994-2004年间的糖尿病死亡风险。【方法】采用上海市死因登记系统和部分公安系统资料，对上海市居民1994-2004年间糖尿病死亡率进行流行病学分析。以糖尿病作为根本死因（称之为糖尿病）和提及死因[糖尿病（提）]，分别与人群中主要死因的死亡水平进行比较，评估糖尿病的死亡风险。通过对糖尿病的共存疾病分析，间接评估糖尿病死亡风险。【结果】糖尿病粗死亡率城市高于郊县，女性高于男性。糖尿病（提）粗死亡率高于糖尿病粗死亡率，仅高于主要死因中的伤害死亡水平。在1994-2004年间，糖尿病和糖尿病（提）粗死亡率均呈相对较缓的上升趋势。糖尿病粗死亡率年均增长率为7.01％，其中城市年均增长率为5.36％，农村年均增长率为12.01％。标化后，1996年糖尿病死亡率为11.40／10万，2003年为13.11／10万；1996年糖尿病（提）死亡率为15.50／10万，2003年为27.90／10万。上海市糖尿病患者的平均死亡年龄非常高，最近年份的结果在70岁以上；在过去10年里，平均死亡年龄呈上升趋势，女性高于男性，且两者之间的差距在增大。糖尿病的主要共存疾病是泌尿系病、高血压病、脑血管病和心脏病，神经系病和血液系病相对次要。其中泌尿系病、高血压病和脑血管病作为糖尿病的共存疾病意义较明显。糖尿病作为提及死因，其职业别的合计、男性和女性死亡率均以负责人最低，工人最高。其学历别的合计和女性死亡率均以文盲人群最高，大学及以上人群最低；其婚姻别的合计、男性和女性死亡率均以丧偶人群最高，未婚人群最低。【结论】上海居民糖尿病的死亡率逐年上升，成为危害居民健康的主要慢性病之一。第四部分2型糖尿病高危人群预测模型【目的】分别采用危险因素记分法和Logistic回归模型法建立2型糖尿病高危人群筛查方法，并比较两者的应用价值。【方法】在横断面调查的基础上，随机选择两组人群，分为训练组和测试组。训练组6147人，新诊断糖尿病332人；测试组6148人，新诊断糖尿病325人。2型糖尿病危险因素的确定及筛查方法的建立均在训练组人群中进行，将从训练组人群建立的上述各筛查方法和指标应用于测试组人群，计算出不同个体的各项筛查指标。筛查效果的评价指标包括：灵敏度、特异度、约登指数、阳性预测值等。各筛查指标临界阈值（划分高危人群）的确定主要根据约登指数与新诊断糖尿病病人和非病人的累积分布曲线。受试者工作特征（ROC）曲线下的面积及方法的现场可行性用于评价所建立筛查方法的优劣和实际应用价值。【结果】危险因素记分法的灵敏度为72.31％，特异度为67.25％；logistic回归模型的灵敏度为72.62％，特异度为61.39％。危险因素记分法的ROC曲线下面积为0.765，logistic回归模型的ROC曲线下面积为0.724，危险因素积分法ROC曲线下的面积更大，曲线左上角的拐点最明显。【结论】危险因素积分法较logistic回归模型更简便、有效，可用于糖尿病高危人群筛查。小结和建议本研究选择了上海市8个研究试点社区进行社区诊断以及14 401名社区居民糖尿病流行病学调查，全面系统的描述了上海市15～74岁抽样人群2型糖尿病的流行特征和主要危险因素，发现上海市社区人群糖尿病的患病率已处于较高水平。对上海市死亡登记资料中的糖尿病死亡病例进行分析，发现糖尿病死亡率逐年上升，已经成为上海市居民的主要死亡原因。以全人群患病率的低限8％计算，保守估计在上海市1300多万居民中现有糖尿病（及并发症）患者超过100万人，以平均每人每年消耗医药医疗资源2000元计算，每年的经济损失达20亿元以上，随着人口老龄化的日趋严重，这一疾病将成为阻碍上海市社会经济发展的突出问题之一。通过调查分析，从已经明确的糖尿病的遗传和环境危险因素中，建立和评价了社区人群糖尿病高危险人群的筛查方法，在此基础上提出指导性的防治策略和措施，有利于该病一、二级预防措施的实施。可以根据糖尿病的家族史、肥胖、血脂成分、血压水平等因素确定糖尿病发生的高危险人群，并作为预测的重要指标；通过对全人群宣传教育，树立有益于健康的生活、工作方式，积极发现高血脂、高血压，控制体重等，将对该病产生较好的防治效果。糖尿病防治措施的实施是一项长期战略，本研究建议在糖尿病高危人群队列中进行长期动态观察，以进一步了解各种危险因素对糖尿病影响程度以及相互之间的关系；对环境和生活方式等可以控制的危险因素进行监测和成因分析，提出相应政策以促进形成有利于糖尿病预防和控制的健康环境和行为；在糖尿病高危人群中开展早期发现和个性化干预的方法，评估这种干预对减少或延迟糖尿病发病的作用以及投入产出效益；制定适合上海市社区人群特点的糖尿病疾病人群管理的策略，寻找符合上海市社区人群特点的社区卫生服务模式，建立个性化糖尿病干预方法，通过综合药物、饮食、运动和心理措施，减少糖尿病并发症的发生，提高糖尿病疾病人群生活质量。
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