郑少莉冯明亮梁小华陈小荷邓明石晓峰
(广东省江门市中心医院肾内科529000)
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0122-02
【摘要】目的探讨腹膜透析操作的再培训对腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱的影响、以减少腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率，提高腹膜透析患者的技术生存率探讨新的方法。方法对本院腹膜透析中心正在进行维持性腹膜透析的90名患者进行腹膜透析换液操作的检查，分析他们操作不规范的主要原因，针对性地对他们进行再教育及培训，并对培训情况进行监督及质量控制，追踪培训及观察2年。统计分析再培训2年中腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱，并与本腹膜透析中心过去3年中的资料进行比较，以了解其对腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱的影响。结果2年中本中心的腹膜炎发生率为原来的27.8病人月上升到31.2个病人月。致病菌谱由原来的头三位：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌为主。转变为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主。结论通过加强操作再培训、明显地降低了腹膜透析相关性腹膜炎的发生率。因患者操作因素减少，故致病菌谱发生了变化，由G+阳性菌为主，变为G-阴性菌为主。说明了再培训的重要性，可以减少腹膜炎的发生率，预防腹膜炎的发生。
【关键词】腹膜透析腹膜炎再培训发生率致病菌谱
腹膜透析（PD）是终末期肾脏病重要肾脏替代疗法之一，腹膜透析（PD）相关性腹膜炎（以下简称腹膜炎）是PD的主要并发症之一。也是导致腹膜透析失败的原因之一[1]。因此本研究拟对在本腹膜透析中心进行维持性腹膜透析的患者进行调查，分析他们操作不规范的主要原因，针对性地对他们进行再教育及培训，统计分析再培训2年中腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱，并与本腹膜透析中心过去3年中的资料进行比较，以了解其对腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱的影响。
1资料与方法
1.1研究对象
2009年4月1日至2011年4月30日在本院腹膜透析中心正在进行维持性腹膜透析的终末期肾病患者。
1.2方法
对本院腹膜透析中心正在进行维持性腹膜透析患者及其操作人员进行进行腹膜透析操作的检查，分析他们操作不规范的主要原因（如洗手不规范、未检查腹透液及碘伏帽、紫外线灯照射问题、连接管口向上、指甲过长、操作不带口罩、操作动作不熟练、灌液前未冲洗管路）[2]，针对性地对他们进行再教育及培训，并对培训情况进行监督及质量控制，追踪培训及观察2年。统计分析再培训过程中腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱。
回顾性分析近3年来我院PD中心腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱。对比再培训后腹膜炎的发生率及致病菌谱的变化，以了解其对腹膜透析相关感染性腹膜炎的发生率及致病菌谱的影响。
2培训内容
2.1门诊患者培训
对维持性腹透的患者在复诊期间应检查隧道外口有无红肿、疼痛和渗出、脱出的情况;全身有无感染;定期做腹透液常规化验。同时以问答形式考查患者及家属对无菌操作技术、导管出口的护理、淋浴技术以及腹膜炎的识别和预防等知识的掌握程度,制定换管时间。对掌握程度较差的患者给予再培训。讲解日常注意事项,如:营养不良与炎症的关系,腹透管路的固定,预防腹泻、便秘等。
2.2住院患者培训
术后培训是腹透技术成败的关键,决定了居家透析的疗效及长期性。主要涉及以下几个方面。
2.2.1无菌换液技术操作培训
向患者及家属示范无菌换液操作,讲解操作要点,嘱咐患者术后5d内尽量减少床上活动,防止透析管移位或牵拉,讲解更换碘伏帽的重要性,换液场所卫生、光线的要求,同时避免在透析管附近使用剪刀。如果不小心剪断透析管,应立即用止血钳垫上纱布夹紧管路末端,防止细菌进入腹腔引起腹膜炎。
2.2.2家属对无菌观念的重视程度
家属对无菌观念的认知与患者腹膜炎的发生是密不可分的。详细告知CAPD患者家属发生腹膜炎的相关危险因素、包括年龄、住院时间、环境、引流袋位置、操作方法等、使患者家属明白透析过程中要严格执行无菌操作规程[3]。掌握好无菌操作技术并得到家属的重视会大大降低腹膜炎的发生率。如果患者年龄较高、视力下降和自我护理能力差则需要家属来进行腹膜换液的操作。如果家属对无菌观念不够重视则腹膜炎的发生率将会提高。因此要强调无菌操作观念,净化操作环境观念和强化洗手观念。
2.2.3患者的接受能力
通过对我院90余例腹透患者操作技术的问答与临床观察相结合的方式进行调查,结果表明:患者对腹透治疗的依从性与患者接受透析教育的程度密切相关,患者掌握的腹透知识越多越容易配合治疗。同时患者掌握腹透知识也与其自身的文化水平有关,文化水平越高掌握的越深入。因此加强透析培训非常重要,而且在教育过程中,需要注意患者的文化水平,教育的重点是那些文化水平相对低的人群。
2.2.4再住院的培训
腹透患者常常因各种并发症如:贫血、营养不良、心力衰竭或感染等再次入院,这正是对患者进行再培训的有利时机。我们应考察患者或家属的操作是否规范,及时纠正错误步骤;评估患者对腹透超滤量的计算是否正确;了解居家腹透时湿腹的状态,告知患者湿腹时做剧烈运动易引起腹膜炎的发生。因此及时纠正不正确操作带来的隐患对预防腹膜炎的发生起着重要作用。
2.2.5对已发生腹膜炎患者的培训
正确分析腹膜炎的发生情况,寻找腹膜炎发生的致病因素,通过腹透液常规化验检查及腹透液细菌培养为腹膜炎的诊断提供科学依据。同时对不能正确进行无菌操作的患者或家属重新示范并讲解感染期的注意事项等。
3结果
2009年4月1日至2011年4月30日本中心的腹膜炎发生率由原来的27.8病人月上升到31.2个病人月。菌谱的变化见下表
常见菌谱2009年4月前3年2009年4月-2011年4月
杆菌32.8%61.5%
球菌67.2%38.5%
在培养出的球菌中，链球菌为4例次，葡萄球菌及肠球菌各2例次。经加强培训后，无1例在术后1年后再发生腹膜炎。后经家访及加强操作培训，患者已再无发生腹膜炎。
操作不规范的主要原因见下表
操作不规范的主要原因不规范操作引起腹膜炎的百分比
洗手不规范25%
未检查腹透液及碘伏帽23
紫外线灯照射问题18
连接管口向上6
指甲过长10
操作不带口罩5
操作动作不熟练10
灌液前未冲洗管路5
资料显示、前三位对预防腹膜炎的发生特别重要。经过再培训后，腹膜炎发生率由原来的27.8病人月上升为31.2个病人月。
4讨论
未进行本研究前，最常见的细菌仍是球菌类，经再培训后，球菌发生率明显下降，腹膜炎的发生率明显下降。操作再培训起到一定的作用。
再培训注意事项：洗手重要，个人卫生也很重要，要严格检查腹透液及碘伏帽、设施要严格消毒、必须严格执行操作规程。往往患者出院后不重视再培训，患者轻心，出院后操作不规范，故导致腹膜炎的发生。
虽然总体来看，在本中心腹膜透析患者中，导致腹膜透析相关性腹膜炎最常见的细菌仍是球菌类，但肠球菌及链球菌的比例较多，而葡萄球菌的比例较少[4]。进一步分析可看出术后早期发生的腹膜炎均是球菌类，可能与早期操作不熟练相关；另外，术后早期应注重患者的操作培训。患者多次发生腹膜炎的时间多在术后早期出现，通过再培训，可明显减少此类患者发生腹膜炎的机会。通过有针对性的处理，可预防腹膜炎的再度发生。
不但需注意腹膜透析患者围手术期的护理，更需注意术后的再培训。严格按执行操作规程，可减少腹膜炎的发生率，预防腹膜炎的发生。
参考文献
[1]余学清.腹膜透析治疗学.科学技术文献出版社，2007:154-156.
[2]王秀芬，等.腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析.医师进修杂志.2003.12.15；26（12）：17-18.
[3]聂晚年等.健康教育在降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率中的应用.中国现代医学杂志.2009.7；19（13）：32-34.
[4]冯明亮.中国中西医结合肾病杂志.2010年11卷03期.