碎片状QRS波群在冠心病心肌缺血中的意义

论文摘要

背景和目的：常规12导联平静心电图中碎片状QRS复合波（Fragrnented QRS Complexes；fQRSs）的出现，包括各种不同形式的RSR’波形（具体图形如下），排除典型的束支传导阻滞，被认为具有诊断无症状性陈旧性心肌梗死的意义，且与Q波相比有着更高的敏感性和阴性预测值。在本次研究中，我们发现fQRS波不仅可见于心肌梗死患者，同样也可出现在心绞痛、心肌缺血、确诊或可疑冠心病、高血压左心室肥厚等患者的心电图中，我们认为平静心电图中fQRS波的出现同局部区域性的心肌缺血所造成的电生理改变有关。我们知道，QRS波群是左右心室除极的综合心电向量，任何影响心室除极向量改变的因素都将导致QRS波群振幅和时限的变化。心室肌细胞间除极的扩布速度、心脏特殊传导系统的传导速度、有效除极心室肌细胞的数量是QRS波群形成的主要影响因素，这些因素受到心肌供血、炎症、退行性改变、心脏自主神经等多重因素的影响，因此，我们推测碎片状QRS波群的出现或许是提示心肌缺血存在的一种新的有用标志。为了验证这一假说，我们做相关研究分析。临床工作中我们早期较倾向于使用非侵入性的方法来诊断冠心病心肌缺血，它们包括：常规12导联平静心电图（ECG）、平板运动试验、心脏彩色多普勒超声心动图（UCG）、24h动态心电图（DCG）以及一些生化指标等，它们均能在一定程度上反映并提示心肌缺血。尤其常规12导联平静心电图，它历史悠久，检查方便，经济，无创伤，可随时多次重复检查，且检测导联多，是发现心肌缺血的重要手段，是目前临床工作中最常用的方法，但ST-T段的分析诊断心肌缺血的敏感性和特异性均较低，为此需要与其他各种辅助检查综合分析来评估心肌缺血的存在。而探索更多简便、无创的诊断方法是我们临床工作者们的主要目标和任务。方法和对象：回顾性调查研究1000份心电图和200名患者。一、研究对象：第一步，随机抽取1000份南方医院心血管内科门诊或住院患者的12导联平静心电图，排除存在典型束支传导阻滞或起搏心律的共61份心电图（其中不完全性右束支传导阻滞22份，完全性右束支传导阻滞17份，左前分支传导阻滞9份，完全性左束支传导阻滞5份，起搏心律8份）。剩余939份心电图，即939名患者，作为我们的研究对象。按照其心电图中是否存在fQRS波将这939名患者分成两组，并研究两组人群在性别、年龄、心血管事件发生情况等方面有无差异，其差异是否具有统计学意义等。第二步，随机选取我院心血管内科同时接受平板运动试验、选择性冠状动脉造影检查（CAG）的患者200名（有心肌梗死病史、存在高血压左心室肥厚、心电图存在上述传导阻滞的患者直接排除研究之外）。分别以平板运动试验阳性、CAG阳性、平板运动或CAG结果任一阳性为诊断冠心病心肌缺血的标准，并依此来评估fQRS波在诊断冠心病心肌缺血方面的价值。二、诊断标准（一）、心电图检查：所有入选病例均获取常规12导联平静心电图（GE，Marquette；Mac 5000；filter range，0．16 to 100Hz；走纸速度为25mm／s；标准电压为10mm／mv），在QRS波群时限<120ms，且在≥1个连续导联中，对应于主要的冠状动脉供血区域，出现附加的R波（R’）或在S波的底部出现顿挫，或者出现>1 R’的不规则QRS波形等，这些不规则的QRS波群统称为碎片状QRS波群（fQRS）（如上图所示）。典型的束支传导阻滞（QRS时限≥120ms）、室内传导阻滞、不完全右束支传导阻滞、起搏心律等在我们本次研究中被排除在外。V1～V5导联中出现fQRS波提示前壁或者前降支供血区域心肌缺血；Ⅰ、aVL、V5、V6导联中出现fQRS波提示侧壁或者回旋支支配区域心肌缺血；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中出现fQRS波提示下壁或者右冠状动脉支配区域的心肌缺血。所有心电图由两名经验医师在不知道对象临床资料的前提下阅片，心电图一致性为99．5％。（二）、选择性冠状动脉造影检查：采用德国西门子AXIOM Artis dTA血管造影系统，行冠状动脉造影，记录冠状动脉情况。采用Judkins法，行股动脉穿刺，插入Judkins左、右冠脉造影导管，分别行左、右冠脉造影。投照体位以常规体位及根据造影所见情况，选择能充分暴露病变段血管的最佳位置进行。冠状动脉狭窄的严重程度用其内径缩小的百分比来表示，其内径狭窄程度≥50％被认为血管存在有意义的病变，其内径狭窄程度≥75％被认为冠状动脉病变显著，或存在多支血管病变，可确诊冠心病。（三）、平板运动试验：采用西门子MEGACART运动心电图机，与之相配套的运动平板是美国BURDICK公司出产的T600。平板运动试验是诊断冠心病心肌缺血常用的无创性检查，平板运动试验基本原理是通过运动增加心脏负荷，增加心肌耗氧量以揭示冠脉灌注不足的表现，从而辅助诊断冠心病。其阳性标准判断：①运动中或运动后出现典型心绞痛。②以R波为主的导联运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下移>0．1mV，持续时间2min以上。③除aVR导联外，运动中或运动后ST段弓背型上移>0．1mV。④运动中或运动后出现T波正常化。判定标准为原T波倒置的导联出现T波直立，振幅达1．5mm以上。⑤运动中或运动后出现室早、室速、束支传导阻滞等心律失常。（四）、超声心动图和平静心电图对左心室肥厚的定义标准：使用美国Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声现象仪，探头频率为2～4MHz。按国际心脏协会和WHO推荐方法，在胸骨旁左心室长轴切面获得二尖瓣腱索水平的M型图像，于舒张末期测量室间隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）、左心室内径（LVD）。根据美国超声学会推荐，运用Devereux公式算出左室质量指数（LVMI），LVMI（g／m2）={0．8×1．04[（IVSd+LVPWd+LVD）3-LVD3]+0．6}／体表面积，以LVMI男性≥116g／m2，女性≥104g／m2作为左心室肥厚的诊断标准；平静心电图中，QRS波时间与（RaVL+SV3）的乘积>2440 mm·ms（女性>2446 mm·ms）或者(SV1+RV5／6)>38 mm是被用来评估存在左心室肥厚的标准。在我们的研究中，超声心动图和平静心电图中任一结果达到上述标准，我们即认为患者存在高血压左心室肥厚。（五）、fQRS波诊断价值的评估：心肌缺血即为患者存在典型心绞痛症状并且（或）同时有心肌缺血客观证据的一种病理状态。造成心肌缺血的原因有很多，如冠状动脉狭窄或痉挛、心肌肥厚、心率增快等等，但临床上我们最为关注的是由冠状动脉狭窄引起的心肌缺血，即冠心病心肌缺血。临床上诊断冠心病心肌缺血的方法有很多，最常用的也最有价值的一项无创性检查即为平板运动试验，但其假阳性率较高，尤其在女性患者，容易导致误诊；最具诊断价值的一项检查即为选择性冠状动脉造影（CAG），但其有创性及昂贵的价格，限制了其早期及普遍使用。为了较好的客观的评估fQRS波在诊断冠心病心肌缺血时的价值，我们将之同临床上最常用也最有价值的这两种方法比较，即分别以平板运动试验阳性、CAG阳性、平板运动或CAG任一结果阳性为诊断冠心病心肌缺血的标准并依此来分别描述fQRS波诊断的敏感性、特异性、阴性预测值等指标。三、统计分析：计量资料（年龄）数据用均数±标准差（（?）±s）表示；两组患者性别构成的比较采用两样本χ2检验；两组患者平均年龄的比较采用独立样本t检验：两组之间心血管疾病发生率的比较采用两样本χ2检验。差异性检验水准为0．05（双侧），P<0．05被认为具有统计学意义。应用SPSS13．0软件进行统计分析。结果：fQRS组和无fQRS组之间心血管疾病发生率的比较采用两样本χ2检验，经检验，χ2值为：136．101，P<0．001，即两组人群心血管事件的发生率存在显著性差异，fQRS波组中心绞痛的发生率为18．5％，无fQRS波组中心绞痛的发生率为6．7％；fQRS波组中高血压左心室肥厚（LVH）的发生率为34．7％，无fQRS波组中LVH的发生率为12．9％；fQRS波组中急性心肌梗死的发生率为7．2％，无fQRS波组中急性心肌梗死的发生率为4．5％；fQRS波组中陈旧性心肌梗死（OMI）的发生率为3．3％，无fQRS波组中OMI的发生率为2．0％；fQRS波组中相对正常的人群占35．2％，无fQRS波组中相对正常的人群占72．4％。我们如以平板运动试验阳性为诊断冠心病心肌缺血的标准，那么，fQRS波诊断心肌缺血的敏感性为46．0％，特异性为68．0％，阴性预测值为94．9％；如以选择性冠状动脉造影（CAG）检查阳性（即造影下冠状动脉狭窄程度≥75％或存在多支血管病变）为诊断冠心病心肌缺血的标准，那么，fQRS波诊断心肌缺血的敏感性为55．4％，特异性为86．9％，阴性预测值为96．7％；如平板运动试验和CAG两项检查结果任一阳性即认为存在心肌缺血，那么，fQRS波诊断心肌缺血的敏感性为45．1％，特异性为74．1％，阴性预测值为95．3％。结论：第一步研究结果说明，心电图中出现fQRS波的人群较之心电图中无fQRS波的人群，其心绞痛、心肌梗死、左心室肥厚、无症状型冠心病等心血管事件的发生率显著增高（P<0．001），可知fQRS波的出现同心血管事件的发生是有一定关系的。fQRS波组心肌缺血的发生率显著高于无fQRS波组，且我们知道高血压左心室肥厚亦会导致心肌缺血，故fQRS波的出现同心肌缺血的存在是有一定关系的。第二步研究结果发现，fQRS波诊断心肌缺血的特异性和阴性预测值较高，尤其阴性预测值。说明fQRS的出现能够预测心肌缺血的存在，而不存在fQRS波则意味着患者发生心肌缺血的可能性较小。fQRS波的出现可能提示心肌血液灌注和功能的异常，局限导联fQRS的出现与局部区域性心肌缺血的存在相关。为平静心电图ST-T改变诊断冠心病心肌缺血提供了新的标准，是平板运动试验和选择性冠状动脉造影的一项很好的补充性检查，能够更准确、更早的发现心肌缺血，及早干预，降低冠心病的死亡率及显著改善患者预后。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 研究对象与方法
• 一、研究对象
• 二、仪器设备
• 三、诊断标准
• 四、典型病例列举
• 五、统计分析
• 结果
• 1 fQRS波组同无fQRS波组患者背景比较
• 2 评估fQRS波诊断冠心病心肌缺血的价值
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 附录
• 英文缩略词表
• 综述
• 成果
• 致谢
• 研究生毕业论文统计学审稿证明