股骨粗隆间骨折PFNA内固定术中技巧及失败原因分析

股骨粗隆间骨折PFNA内固定术中技巧及失败原因分析

李文章余蕾(云南省昆明市晋宁县中医院云南昆明650600)

【摘要】目的:探析PFNA内固定术失败因素与术中操作技巧,为临床治疗奠定基础。方法:回顾性分析我院2013年12月~2014年12月收治的2013年12月~2014年12月50例患者的临床资料。结果:数据显示,所有患者经过治疗后优良率为90.00%,固定失败率为10.00%。结论:临床引起PFNA内固定术失败的因素较多,通过分析患者的实际情况,实施针对性的治疗,可促进内固定治疗效果明显改善,加快患者疾病痊愈速度。

【关键词】PFNA内固定术;操作技巧;失败原因;股骨粗隆骨折【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753(2016)5-0081-02

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折之一,骨折后严重影响患者活动能力,因而具有较高的致残率和死亡率。近年来临床广泛采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折,具有创伤小,内固定可靠,并发症少等优点,是治疗老年股骨粗隆间骨折的最佳选择。但老年患者由于往往合并有严重程度不等的骨折疏松,近几年临床主要是通过防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)作为手术内固定物,能有效避免骨折断端塌陷与旋转的情况[1]。但是近年来,股骨粗隆间骨折PFNA内固定术广泛运用,在内固定术中难免会出现一些内固定失败案例发生,从而影响骨折复位不良、内固定切割股骨头、颈、内固定失效,发生肢体短缩、髋内翻、骨折移位等症状,对患者术后医疗纠纷、患者生活质量以及术后功能恢复产生一定的影响[2]。本文对我院收治的PFNA内固定术患者针对术中失败因素以及术中操作技巧进行分析,现总结如下。

1.资料与方法1.1临床资料本组研究对象均来自2013年12月~2014年12月我院收治的50例PFNA内固定术患者,男患者35例,女患者15例,年龄为50~78岁,中位年龄为(61.11±2.9)岁;所有患者均为摔伤患者,根据Evans分型标准,6例Ⅱ型,15例Ⅲ型,29例Ⅵ型。

1.2方法本组研究对象给予全身麻醉或者腰麻后,给予C臂透视下闭合复位,常规按操作规程进行内固定手术,术后通过抗炎药物进行干预避免切口感染症状,通过立伐沙班或者低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成并发症,指导患者在手术后锻炼股四头肌收缩功能,在治疗1个月后拄拐下床活动。

2.结果所有患者在完成治疗后随访3~12个月,平均随访时间为(5.22±2.3)个月,骨折症状全部恢复。本组患者完成手术后出现不同程度的骨折移位畸形愈合为5例,固定失败率为10.00%,其中3例出现骨折移位。1例螺旋刀片解锁及拧紧滑钉无法解锁及退订,2例出现螺钉切割股骨头颈。通过Sanders评分标准对本组研究对象的治疗效果进行判定,其中32例优,8例良,3例一般,2例差,优良率为90.00%。

3.讨论3.1造成PFNA内固定术术中失败的原因1)充分熟悉了解PFNA主钉6°外偏角设计及术中测试螺旋刀片解锁状态打入及锁紧操作是否异常,掌握标准的手术操作流程。

术中透视证实螺旋刀片位置良好后在进行螺旋刀片锁紧,避免术中反复解锁、调整导致螺旋刀片滑钉、不能紧、锁退钉。

2)大粗隆后方、侧方分离、塌陷骨折,在普通平片难以发现,尤其是EvansIV类型的患者,在术中有限切口下未发现分离骨折块,术中有限切口下插入扩髓时偏后,导致复位不良及螺旋刀片植入股骨颈前倾角偏后,因此术前尽可能行CT三维成像及3D打印成像充分了解骨折分型及类型。

3)术中C臂透视下有效的闭合复位是保证手术内固定良好的关键,尽可能做到手法复位正、侧位良好,为了显露大粗隆切口及髓内钉插入,术中大多术者采取斜卧位,并降低骨折端间的旋转不稳定及剪应力,忽视了肢体倾斜及内收10-15°在植入导针及螺旋刀片时前倾角过大,或插入髓内钉时偏离髓腔导致内侧皮质骨折及螺旋刀片穿出股骨头、颈。

4)在植入主钉前必须给予良好的复位,助手维持复位肢体是手术进行固定的基础,不能依靠主钉插入来纠正骨折及改变骨折复位,否则将导致进针点选择不理想,在插入主钉时需缓慢旋入,避免暴力锤击以免导致髋部骨折分离,髋关节内或者外翻位固定。

5)进针点的选择以大转子顶点稍内侧为佳,虽然主钉有6°的外翻,但过于靠外进针容易导致髋关节内翻畸形,同时在侧位片上,进针点位于大转子中、前1/3,在髓腔内应该位于中间。

6)大转子进行开口扩髓操作时,电钻推进应遵循高转速、慢推进的原则,切勿用力向前推顶及钻头的推进速度过快,同时髓内钉直径选择过大导致骨折块被挤压向周围分离。

7)术中在C臂透视下引导操作,以C臂调整配合患肢透视,尽量避免以肢体过度被动体位透视股骨颈正、轴位,透视过程中明确螺旋刀片前倾角良好,术中注意螺旋刀片的位置,应位于股骨颈中下1/3处。确定螺旋刀片的长度,螺旋刀片距股骨颈软骨下骨的距离至少10mm并且保证螺旋刀片良好的锁定。

8)术中测试活动髋关节活动度时,避免麻醉下被动过度用力内、外旋及髋“4”实验,以免重度骨质疏松被动活动时影响螺旋刀片把持力,致螺旋刀片切割或穿出股骨头、颈。

3.2PFNA内固定术术中操作技巧(1)加强骨折复位操作。手术过程中可以采用牵引床良好的复位骨折端,尽可能促进内侧骨皮质完整性全面恢复,促进内侧骨折的接触处于良好的状态内。对于反粗隆间骨折、横行骨折、大粗隆粉碎等复杂类型的骨折,可以通过大点状复位钳、髋臼拉钩、斯氏针等辅助复位处理;(2)合理控制导针位置以及导针开口为主,手术操作者应该确保导针开口位置处于大粗隆前方光滑的斜坡为主,通常在前中1/3交界位置。手术过程中透视轴位、正位是,确保导针处于股骨骨干中央位置。手术操作者在开始开口操作时,尽可能以慢推进、高转速的远着推进电钻,控制推进钻头的速度,以防骨折块出现分离、挤压等情况。术中要确保螺旋刀片处于股骨颈中下1/3位置,螺旋刀片应该与股骨颈软骨下骨大概10mm位置,且确保能够良好的锁定螺旋刀片,操作时小心的打入与近端直径较细的PFNA主钉,防止发生术中股骨皮质劈裂的情况。术后应该叮嘱患者尽可能减少负重,促进股骨皮质劈裂并发症明显降低[4]。如果PFNA内固定出现断裂、切出、松动、骨折不愈合等情况,通过分析患者的实际情况采用Intertan髓内钉、锁定钢板给予翻修重新内固定治疗,同时也可以通过挽救性髋关节置换给予针对性的治疗。

若患者髋关节损伤情况不严重,同时具有完整的髋臼与致密的股骨近端骨质,可以通过再次内固定、植骨手术进行治疗可获得理想的效果。若骨折患者年龄超过75岁,或者存在严重骨折粉碎且并发骨质疏松症,PFNA内固定术失败后再次给予内固定术无法获得良好的效果,可以通过人工髋关节置换手术进行治疗。如手术后发生骨折无法愈合的情况,应该将原有内固定物取出,通过人工髋关节置换术进行治疗。

研究表明,骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者通过PFNA内固定术进行治疗具有固定可靠、可保留骨质、创伤小、操作简便等优势,手术操作者需要综合分析患者的实际情况,采取针对性的内固定术方式进行治疗[5]。通过分析术中固定的情况,建立功能锻炼与术后负重的计划。通过综合治疗对策,能降低内固定失败的发生率,对患者术后及早进行功能恢复、提高生活质量有一定的帮助。

参考文献:[1]茹江英,丛宇,仓海斌,杨乐.老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的翻修方法及效果分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,02:129-131.[2]王江静,孙宏辉,胡思斌.骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败原因分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,S1:75-76.[3]陈继铭,林栢云,钟环,吴新诱,孙文皋.老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败的原因分析及治疗体会[J].广东医学院学报,2015,03:288-292.[4]高磊,高军辉,鲁会亮,张普.老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的翻修方法及效果分析[J].当代医学,2015,36:34-35.[5]刘江涛,邱晨,徐俊昌.老年股骨粗隆间骨折内固定失效的原因分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,12:1258-1259.作者简介:李文章,男(1977年9月)云南、泸西,汉族,主治医师,临床本科学历,主要从事临床骨科工作。

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