论文摘要
背景:后尿道狭窄是泌尿外科的难治疾病,治疗手段有尿道扩张,支架植入,内镜下狭窄段切开,开放手术等。其中狭窄段瘢痕切除,无张力下端对端直接吻接术以其治愈率高,复发率低成为后尿道狭窄治疗的金标准。然而仍存在一定比例复发、勃起障碍和尿失禁等并发症,尤其对于复杂型后尿道狭窄。这与会阴部解剖复杂,支配勃起与控尿功能的血管神经束的解剖定位不明确,操作空间狭小,瘢痕组织不能彻底切除有关。为了避免在后尿道重建术中误伤重要的神经血管,减少并发症的发生,彻底切除瘢痕,保证尿道重建后的长期通畅,有必要对前列腺和尿道膜部周围的结构进行解剖定位,以增加手术的安全性;在此基础上进一步改良手术入路,克服传统入路操作空间狭小,瘢痕切除不彻底,尿道重建困难的缺点,提高尿道重建的成功率。本文第一部分是对后尿道手术相关解剖结构的研究,重点是对支配勃起功能的海绵体神经的走行分布,阴部神经的走行分布,与尿流节制相关的尿道括约肌的形态和神经支配进行观测。应用大体解剖,显微解剖,整体解剖与断层解剖相结合的方法对5具福尔马林固定标本和5具新鲜尸体标本进行解剖观察和海绵体神经的定位测量。解剖发现海绵体神经在前列腺尖部位于其后外侧,向下经耻骨前列腺提肌与前列腺之间的间隙穿过,在肛提肌的下方穿过尿生殖膈上筋膜,分向前、向内、向外的分支走行,向前的分支紧邻尿道外括约肌,一部分纤维穿经尿道外括约肌,前行到达阴茎门进入海绵体;后侧部在尿道外括约肌的后方分成细小分支,穿入尿道外括约肌支配尿道外括约肌、尿道海绵体、尿道及尿道球腺;外侧部是细小的横向分支,连接各海绵体神经,阴部神经的各个分支,使海绵体神经与阴部神经之间形成交通。横行向外连接于海绵体神经之间、海绵体神经与阴部神经之间的交通支,与纵向前行的海绵体神经分支、阴部神经分支在尿道腔的后外侧构成一个三角形的网状的结构,位于膜部尿道后外侧。此三角形的网状结构被尿生殖膈上下筋膜包在尿生殖膈内,是尿流节制,阴茎勃起神经穿行的部位,是后尿道手术的危险三角,后尿道手术要避免损伤这个区域的结构。第二部分是在对勃起、尿流节制神经和尿道括约肌解剖定位的基础上,对两个经典的后尿道重建手术入路进行比较解剖学研究,目的是通过解剖比较,明确两个手术入路的适应症;解释临床上无法确定的并发症的发生原因;指导手术操作的安全实施。方法是对3个经过橡胶乳浆灌注的新鲜尸体模拟会阴入路和经耻骨入路,然后进行解剖,观察手术操作路径所涉及的组织结构;测量海绵体神经距中线和膜部尿道的距离:观测可能影响海绵体神经的操作步骤。结果发现,海绵体神经在中线旁5.4±1.7mm,距离膜部尿道7.2±1.1mm;在尿生殖三角的两个底角、两侧边和顶角是支配勃起功能的神经血管走行的部位;球海绵体具有很大的延展性,经耻骨入路的术野比会阴入路宽广。选择手术入路的指针应当是狭窄段的位置,而不是狭窄段的长度,会阴入路适用于球膜部交界处的低位狭窄,经耻骨入路适用于前列腺膜部交界处甚至更高部位的狭窄;勃起功能障碍和尿失禁发生的原因主要是中线操作,中线操作的程度和海绵体神经损伤的可能性呈正相关。第三部分针对会阴入路术野小、操作空间狭窄,瘢痕难以切除彻底的局限性,解剖研究了会阴旁入路的可行性。对2具新鲜尸体模拟会阴入路与改良后的会阴旁入路,观测手术中可能损伤的解剖结构,重点是海绵体神经;对比二者术野的大小,分别观测对尿道膜部和前列腺尖暴露的程度。结果发现会阴旁入路可以从侧方显露尿道膜部,处理膜部到前列腺尖的瘢痕组织,术野为三角形,牵拉下可达到大部分尿生殖三角,操作空间较会阴入路广。会阴旁入路有助于改善术野和彻底切除瘢痕,适用于狭窄位置高,瘢痕严重的情况,对海绵体神经的影响与会阴入路相似。