黑龙江省鸡西市人民医院158100
摘要：目的总结腹部闭合性损伤所致肝破裂的临床实用的诊断措施及治疗方法。方法均做腹穿，根据病因及伤情确诊决定手术后，迅速开腹，对手术方式、合并伤的处理、术后并发症进行分析。结果19例在入院2~3h内进行手术止血，1例入院后20h手术（第4次腹穿阳性）。除1例严重撕裂伤性肝脏部分切除术的，余19例均做缝合修补和明胶海绵或/和大网膜片填塞后再缝合修补，效果满意。结论腹部闭合性损伤肝破裂应迅速确诊，根据病情选择治疗方法，缩短手术时间，积极处理并发症。
关键词：外伤性肝破裂；腹腔穿刺；填塞止血
[Abstract]ObjectiveTosummarizetheclinicaldiagnosisandtreatmentofliverrupturecausedbyclosedabdominalinjury.Methodsabdominalpuncturewasperformedinallpatients.Accordingtothecauseofthediseaseandtheconditionoftheinjury，theoperationwasperformedquickly，andthetreatmentofthecombinedinjuryandthepostoperativecomplicationswereanalyzed.Results19caseswereoperatedtostopbleedingwithin2-3hoursafteradmission，and1casewasoperated20hoursafteradmission（thefourthabdominalpuncturewaspositive）.Exceptforonecaseofpartialhepatectomywithseverelaceration，theother19casesweresuturedandrepairedafterbeingfilledwithgelatinspongeor/ormeshmembrane.Conclusionthediagnosisofliverruptureinabdominalclosedinjuryshouldbemadequickly，thetreatmentshouldbeselectedaccordingtothecondition，theoperationtimeshouldbeshortened，andthecomplicationsshouldbetreatedactively.*
[Keywords]traumaticliverrupture；abdominalpuncture；packinghemostasis
外伤性肝破裂是一种严重创伤，病情危急凶险、病死率高。本院收治各种原因（多为车祸、挤压等原因）所致的肝破裂伤20例，均得到早期诊断及手术治疗，均治愈出院。
1资料与方法
1．1资料以2016年1月至2018年12月在我院普外科收治的肝破裂伤患者为观察对象，纳入标准：经询问病史和体格检查、实验室检查、X射线、B超、CT、腹腔穿刺确诊为肝破裂患者；符合手术治疗指征。符合标准者20例，男18例，女2例，年龄：13~40岁。①致伤原因：交通事故致伤16例。积压伤2例。高处跌伤1例。铁棍击伤1例；②裂伤部位：肝左叶5例。肝右叶15例（其中左右叶同时裂伤1例）；③裂伤程度：单纯线性裂伤7例。星芒状裂伤12例。严重撕裂伤1例；④合并复合伤：合并脾破裂1例。合并肋骨骨折1例。合并头皮裂伤、颅骨骨折及脑挫裂伤1例；⑤症状与体征：早期出现面色苍白。脉搏增快。血压下降，有明显内出血症状19例。
1．2方法本组病例入院后均做腹穿，确诊决定手术后，迅速开腹，争取控制出血的时间。手术切口应足够大，以便充分显露肝。肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必清创，予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门，然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜，用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质。清除毁损的肝实质后，可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管，钳夹后予以结扎或缝合。较大的血管（门静脉、肝静脉）支或肝管损伤，用5-0无损伤针线缝合修补。解除肝门阻断，观察3~5min。确认已彻底清除及完全止血后，用一带蒂大网膜条填入肝创口内，再将肝创缘于以褥式缝合。肝损伤严重者，作清创性肝切除，以尽可能多地保留正常肝组织，降低死亡率和术后并发症的发生率。
1．3典型病例分析男，22岁。因被汽车撞伤右侧下胸部约2h入院查体：神清，表情痛苦，面色苍白，P110次/min，BP10/6kPa；右侧下胸壁局部肿胀，可见皮肤淤斑，压痛，板状腹，全腹均有压痛，轻度反跳痛，肠鸣音减弱，四肢末端厥冷；腹穿：抽出不凝固血5ml。初诊：外伤性肝破裂。手术所见：开腹后见有大量血液涌出，腹腔积血约有1500ml。肝右叶膈面顶部伤口长约8cm，向右下延伸，深约2cm；伤口出血明显。以明胶海绵游离大网膜片填塞伤口深部。以可吸收线褥式缝合伤口。腹腔置香烟胶管引流。术后4d拔除引流管。7d拆线一期愈合。痊愈出院。
术后均置香烟胶管引流肝周及管腔。单纯缝合修补5例。游离大网膜片填塞加褥式缝合10例。明胶海绵加大网膜片填塞后褥式缝合4例。不规则肝部分切除术（肝清创切除）1例。
2结果
2．1确诊时间及治愈率本组19例均在入院2~3h内进行手术止血，1例入院后20h手术（第4次腹穿阳性）。除1例严重撕裂伤性肝脏部分切除术，余19例均做缝合修补和明胶海绵或/和大网膜片填塞后再缝合修补，效果满意。
2．2术后引流1例术后早期引流出血性胆汁经处理后逐日减少，第9天拔除引流管。其余均术后4~5d顺利拔管。2．3合并伤的处理1例合并脾破裂，肝脏修补术后腹腔仍有不断出现新鲜血。探查脾脏发现近脾门出断裂，即行脾摘除术；1例合并肋骨骨折，1例合并颅骨骨折，头皮裂伤，脑挫伤均予以妥善处理，使患者得以治愈。
2．4术后并发症处理1例出现胆汁瘘，经及时正确处理，治愈出院。
3讨论
3．1早期诊断及时手术根据患者的受伤史、体征及诊断性腹腔穿刺，可早期做出诊断。本组腹穿阳性者19例，1例阴性者严密观察病情。于第4次腹穿时获得阳性确诊后即积极准备手术。对于已有休克存在者，不能等休克纠正后再行手术。应在抗休克的同时施行手术。如对肝外伤的进行性出血不做手术止血，则其他抗休克措施则为徒劳。秦仁义[1]认为肝外伤部分患者属于浅表性损伤，一部分肝外伤患者在剖腹探查时已停止出血，不需要任何手术处理。B超或CT引导下行穿刺置管，可为不开腹手术治疗提供满意的引流。但应说明，在非手术治疗期间，特别是第1个24h之内，应随时做好剖腹探查准备。
3．2手术方法肝破裂手术方法有很多种。包括肝脏修补术、填塞缝合止血法、纱布条填塞止血法、肝叶（部分）切除术、肝动脉结扎术。肝叶（部分）切除术仅限于严重局限撕裂伤。肝动脉结扎术对星状破裂、多裂口、裂口深出血难于控制者有效，亦不致引起肝缺血坏死。但对门静脉分支破裂出血无效，以及近期内肝脏供氧减少。对肝脏创伤的修复和感染的抵抗不利。纱布条填塞止血法则有妨碍引流，压迫肝组织并致其坏死，易导致感染和再出血等缺点。在不得已的情况下方可使用。根据肝破裂伤的类型、病情进行正确的分析，选择合理的术式，是急救成功的关键[2]。
3．3合并伤的处理肝破裂常合并其他损伤，这也是肝破裂病死率高的原因之一。正确诊断和处理好合并伤对提高肝破裂的治愈率有直接关系。
3．4术后引流所有肝外伤的患者。术后建立通畅的肝周围引流对于病情的观察和减少并发症，防止感染具有重要的意义。本组20例术后均置香烟胶管引流肝周及管腔。
3．5术后并发症处理肝脏创伤后，且由于其他合并伤的存在，术后难免出现各种并发症，如感染，隔下脓肿，再出血，胆汁瘘等。及时处理并发症，也就提高了肝破裂的手术成功率。本组1例出现胆汁瘘。均给予及时正确处理。将伤者治愈出院。
参考文献：
［1］秦仁义.肝外伤169例治疗体会.中国实用外科杂志，1997，17（2）：102-104.
［2］CharlesH.Dparialresectionoftheliveroperative.Surgerg，1997：308-311.