帕提古力.毛衣东
新疆库尔勒市第一人民医院841000
如何针对高血压患者的不同情况选择抗高血压药物，综合干预高血压危险因素、严格控制血压、有效保护靶器官，以利于在临床实践中合理应用抗高血压药物。在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此对于高血压患者提倡个体化治疗原则。
1老年高血压患者
临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中发出的发生与死亡率。首选长效钙拮抗剂尼群地平，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。。钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。经研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，老年人降压标准应和年轻人一样＜140/90mmHg，收缩压可＜160mmHg，如不能达到，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。
2左室肥厚（LVH）是高血压最重要并发症，血液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因子（如肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、加压素等）综合作用导致了LVH。后者较前者更为重要。各种降压药，除了肼苯哒嗪和长压定外，都可减少LVH。限盐、降低体重对减轻LVH都有效，ACEI+利尿剂的作用比其他药都好。LVH的心电图指标改善预示心血管疾患的危险性减少，但尚不清楚是LVH减轻的作用还是血压下降的作用。
LVH是心脏对慢性无压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVH的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗近。原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管发病率和死亡复合终点（定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡）。
3、冠心病心绞痛或MI：降压对冠心病患者肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β-阻滞剂与长效钙拮抗剂。MI后应当用无内在拟交感作用的β-阻滞剂，可减少再发MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1临床试验证实卡托普利早期治疗急性MI（AMI）是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。ACEI可预防心衰，减少病死率。
4、脑血管病：高血压是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高（如＞180/105mmHg），应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死时用溶栓疗法24小时内要监测血压，只有血压在＞180mmHg/105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。
5、肾脏病变：已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名的AIPRI试验结果表明，双通道排泄的苯那普利长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg'若蛋白尿＞1g/d的目标血压应为125/75mmHg。在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率＜30ml/min'一般不用ACEI。此外还可选用CCB，襻类利尿药和α-阻滞剂。
6、高脂血症：首选减体重，限总热量、脂肪酸、胆固醇（TC）、食盐、酒，加强体育锻炼。大剂量双氢克尿噻及襻利尿剂使TC、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻无这些副作用，用双氢克尿噻能肯定减少这类病人的猝死率、总病死率及MI再发率。α-阻滞剂可降低TC，增加高密度脂蛋白（HDL）。ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。而他汀类药对冠心病和脑卒中有初级和次级预防作用。
7、妊娠：血压＞170/110mmHg时应加以治疗，但至今有关将血压降至何种水平尚无定论。现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β-阻滞剂（阿替洛尔用于整个妊娠期，可伴有胎儿发育迟缓）、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。
8、围手术期高血压：可能与肾上腺功能增强有关。血压＞180/110mmHg使围手术期MI、脑卒中发生率增加，手术宜延后，降压最好使用β-阻滞剂，其次可选利尿剂、交感神经抑制剂、ACEI、贴剂可乐定。手术前应补钾，以防术后缺钾。用降压药控制良好的病人应在术后立即恢复用药，如无法口服，可用静注降压药。个别报道认为钙拮抗剂会使术中出血增加。
9、高血压危象：高血压危象包括急症和次急症情况，高血压急症是指那些需要立即降低血压（不必达到正常范围），以预防或减少靶器官损伤等。许多高血压急症的治疗都是经非胃肠给药，也可以给予起效较快的口服药，选择的范围包括襻类利尿药、β-阻滞剂、ACEI、α2受体阻滞剂或钙拮抗剂。
10、高血压合并糖尿病：治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平（舒张压＜80mmHg），可明显减少心血管事件的危险性。就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提供出最新治疗共识[1]；血压控制的目标值在130/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病变发生的危险。研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要两种降压药物。ACEI、ARB、α受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗第减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。
参考文献：
[1]史载祥，黄柳华.高血压及相关疾病中西医结合诊治.北京：人民卫生出版社.2003：203.