（江苏省兴化市人民医院泌尿外科江苏兴化225700）
【摘要】目的：总结经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术围手术期护理干预措施。方法：回顾性分析27例行经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者的围手术期护理。结果：经规范化护理，患者出血少，术后恢复快，住院时间短。结论：经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是有效治疗肾上腺肿瘤的微创手术方法,而围手术期护理干预能够显著降低术后并发症的发生,在促进患者早期康复和提高手术成功率方面具有重要的意义。
【关键词】腹腔镜；肾上腺肿瘤；围手术期；护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）25-0146-02
经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是近年来发展的腹腔镜技术，临床上逐渐成为肾上腺手术的金标准，与传统开放手术相比，大大降低了手术的风险和难度，具有创伤小、恢复快、疗效好的优点。2010年1月-2016年06月，我科对行经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术27例患者进行了围手术期规范化护理，效果良好。现将我院采取的护理干预措施报道如下。
1.临床资料
本组27例，男18例，女9例，年龄35～75岁，平均48.5岁，病变位于左侧16例，右侧11例，肿瘤大小1～5cm，手术病理诊断为嗜铬细胞瘤4例，原发性醛固酮增多症9例，皮质醇腺瘤8例，肾上腺转移瘤2例，肾上腺髓样脂肪瘤1例，肾上腺囊肿3例，所有患者均在全身麻醉下行经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，同时给予围手术期规范化的护理干预措施。
2.围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1术前心理护理经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是新近发展的微创手术方式，大部分患者对其了解较少，因此患者普遍存在对手术安全性和有效性的担心。为了解除患者的思想顾虑，消除紧张心理，护士术前必须详细讲述该手术方法的优越性，并可播放部分肾上腺手术视频，让其了解整个手术过程，增强患者对该项新方法的信心，使其能顺利接受手术治疗。部分患者由于对疾病缺乏了解，存在对手术的恐惧、忧虑情绪，常导致血压波动，甚至出现高血压危象，因此护士应多关心安慰患者，舒缓紧张情绪，嘱患者注意多休息，保证充足睡眠，营造良好的诊疗氛围，减少不良刺激[1]。
2.1.2术前常规准备术前1天常规备血400ml，术前晚给予术区备皮；手术前12h禁食，6h禁饮，以减轻胃肠道负担，防止麻醉后引起误吸和窒息，术前晚应用0.5～1%的肥皂水500～1000ml灌肠，术晨留置导尿管。
2.1.3术前用药指导手术麻醉前用药，常用氢溴酸东莨菪碱，禁用阿托品，以避免药物对心率的影响。患者术前应控制血压、充分扩容和纠正电解质失衡。功能性肾上腺皮质腺瘤通过负反馈机制可使正常的肾上腺皮质发生萎缩，手术切除肿瘤后不能代偿，因而术前、术中、术后应给予氢化可的松；原发性醛固酮增多症的患者应给予补充氯化钾及大剂量保钾利尿药物安体舒通，并给予低钠高钾饮食1周；嗜铬细胞瘤患者术前给予α肾上腺素受体阻滞剂酚妥拉明和钙离子拮抗剂硝苯地平缓释片降压、静脉滴注生理盐水及低分子右旋糖酐扩容，如心率＞80次/min，则加服倍他乐克控制心率，向患者强调术前需严格遵医嘱口服降压药物，手术当天也应正常服用，以免血压发生剧烈波动。
2.2术后护理
2.2.1一般护理术后实施全麻护理常规，予以心电监护，监测生命体征，每15～30min记录1次。全麻未醒去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。肾上腺嗜铬细胞瘤患者术后易出现血压不稳、血糖降低，术后需监测血压和血糖水平[2]，如出现低血压及低血糖，应及时大量快速输液扩容，并且补充葡萄糖，以免发生低血糖昏迷；原发性醛固酮增多症患者需准确记录出入量，一般术后血钾即可恢复正常，及时监测血钾水平，避免出现高血钾，部分患者术后早期如出现尿量明显增加，护理人员除准确记录尿量外，需及时向医生汇报处理，以免出现水电解质失衡；部分肾上腺肿瘤患者手术后由于肾上腺皮质功能短期内无法代偿，有可能发生肾上腺皮质功能低下，如不及时补充肾上腺皮质激素，甚至会发生肾上腺危象，因此护理人员需遵医嘱按时补充皮质激素，并及时复查皮质醇水平，调整激素剂量和滴速，术后密切观察患者意识状态及生命体征的变化[3]。
2.2.2切口及引流管的护理经腹膜后腹腔镜手术通常在腰部做2～4个小切口，只需缝合1～2针，术后护士应密切观察穿刺孔创可贴粘贴处有无出血及渗出现象，术后3d更换创可贴，术后一周拆线。本组患者未出现切口出血及感染现象。日常护理中，护士需妥善固定尿管及腹膜后引流管，保持引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性质及量。导尿管一般术后48h内拔除，腹膜后引流管在引流液小于20ml/d后拔除。本组患者引流液的颜色、性状及量均正常，腹膜后引流管拔除后无腰腹部疼痛，拔除尿管后均能自行排尿。
2.2.3并发症的观察与护理部分嗜铬细胞瘤患者围手术期常有可能发生高血压危象，往往是由于剧烈运动、情绪急躁、睡眠不佳等而诱发，本组1例患者术前出现剧烈头痛、心悸、视力模糊、血压急剧升高、大汗淋漓等症状，及时采取有效的降压措施，静脉泵入降压效果迅速的药物利喜定后症状缓解。患者如出现神志不清、躁动、抽搐等高血压脑病症状，要加强安全防护，降压的同时给予镇静、解痉、降低颅压、减轻脑水肿等药物，如苯巴比妥、氟哌啶醇、甘露醇等，持续心电监护监测血压、心率，如心率＞100次/min，则加服倍他乐克，必要时静脉应用艾司洛尔等。肾上腺肿瘤切除术后由于肾上腺激素水平突然降低，易出现急性肾上腺功能不全导致肾上腺危象的发生，患者突然出现心慌，心率明显增快，大于130次/min，大汗淋漓、血压迅速下降等征象，很快进入休克状态，一旦发生，可因循环功能衰竭突然死亡，是肾上腺手术后严重的并发症。护理人员在术后除密切监测患者生命体征变化，同时需准确记录24h出入量，如果患者出现恶心呕吐、全身乏力、大汗淋漓、体温升高、血压下降，甚至嗜睡、脉搏减弱等症状，应立即通知医生检测皮质醇水平，及时有效、足量、快速补充皮质激素，避免肾上腺危象加重致生命危险。本组2例患者术后出现疑似症状，立即予以静脉输注氢化可的松后病情好转。
后腹腔镜手术需要在腹膜后间隙注入CO2气体，由于腹膜后暴露较差，而CO2溶解度大和腹腔镜气腹压力较大，CO2可大量弥散入血导致高碳酸血症、酸中毒，术后护士应给予3L/min的低流量吸氧提高氧分压，密切观察呼吸幅度及呼吸频率的变化，监测血氧饱和度，促进CO2从肺内排出[4]。本组患者中未发生高碳酸血症。腹膜后出血是腹腔镜手术的严重并发症之一，大多是由于肾上腺梳状血管或中央静脉术中处理不当，包括血管损伤及血管夹闭不完全，或者术后由于剧烈活动引起夹闭血管的普通钛夹脱落[5]，从而出现腹膜后出血。术后护士应加强巡视，观察患者腰腹部情况，观察腹膜后引流管引流液的情况，注意保持引流管的通畅。如果患者出现血压不稳定、持续下降、引流管持续引出血性液体、腹部或腰部有明显胀痛感等情况，应立即行腹部CT等检查排除腹膜后是否发生活动性大出血，并及时通知医生作相应的处理。本组患者无大出血情况发生。
2.2.4出院指导嘱患者出院后一个月内避免剧烈运动，以防止钛夹脱落引起出血；强调口服激素需在医生指导下逐步减少剂量，如出现恶心、呕吐、乏力、消瘦、畏寒发热等肾上腺功能不全症状时，应立即到医院就诊；对于术后高血压和既往有原发性高血压病史的患者，应当平时监测血压，在医生指导下服用降压药物，门诊复查随诊。
3.结果
本组住院时间7～12d，平均10d，无1例患者发生严重并发症，创伤小、出血少，术后疼痛轻，恢复快，创口均甲级愈合，所有患者均满意出院；无1例因护理不当造成不良后果，护理效果满意。
4.小结
经腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术创伤小、恢复快、住院时间短、疗效好，大大减轻了患者的痛苦，作为目前治疗肾上腺肿瘤新的手术方式，具有广阔的前景。术前向患者作详细的手术介绍，有针对性的进行心理护理，完善术前准备，术后严密观察病情，通过与医生和患者的密切配合，才能保证患者顺利康复，同时通过优质护理服务，提高了护理质量和效率，也降低了手术并发症的发生率，赢得患者的理解和信任。
【参考文献】
[1]肖健，周洁.肾上腺嗜铬细胞瘤12例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010,16（2）:92-93.
[2]吴阶平.泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2007:1689.
[3]孙吉花，张玉枝，王玉果，等.腹膜后腹腔镜皮质醇症腺瘤切除术围手术期护理[J].护士进修杂志，2009,24（9）:804-805.
[4]高俊平.后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤术后患者的临床观察及护理[J].护理研究?上旬版，2009,23（5）:1186.
[5]朱继萍，李晓洁.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术48例临床护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009,12（16）:48-49.