杨雅新（厦门市第三医院骨科361100）
【摘要】目的探讨改良后体位对骨科老年患者联合腰麻硬膜外麻醉（CSEA）术后的影响。方法将107例在联合腰麻硬膜外麻醉下施行手术的老年患者随机分为观察组（53例）和对照组（54例）。对照组术后按常规去枕平卧6小时，观察组术后予抬高床头10-20度。于术后48小时比较两组病人的头痛、头晕、恶心、呕吐、不舒适感的发生率。结果两组患者头痛、头晕、恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05）；观察组不舒适感发生率显著低于对照组（P<0.01）。结论骨科老年患者联合腰麻硬膜外麻醉术后床头抬高10-20度，不增加患者的头痛、呕吐发生率,且可使患者的舒适感增加,体现了"以人为本、人文关怀"的护理内涵。
【关键词】骨科老年患者联合腰麻硬膜外麻醉体位舒适感
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0052-02
随着人类社会的进步，卫生保健事业的发展。人民生活水平的提高，人口老龄化越来越明显，老年患者占骨科患病人数的比重也明显上升[1]。老年患者下肢骨科手术采用联合腰麻硬膜外麻醉，是安全、有效的[2]，此麻醉常规要求术后去枕平卧6小时，以预防硬脊膜穿刺后因脑脊液外漏过多所致颅内压下降而引起头痛。但老年人大部分习惯高枕睡眠，且因生理性心肺功能下降，骨科术后常需抬高患肢，去枕平卧常使患者感到头低脚高，极度不适和焦虑，甚至烦躁，不配合治疗及护理工作。降低患者对治疗护理的依从性，影响护患关系，增加医疗纠纷的隐患。本研究对骨科老年患者联合腰麻硬膜外麻醉术后的两种体位做一对照观察，报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料选择2011年8月至2012年10月于某三级乙等医院骨科在联合腰麻硬膜外麻醉下施行下肢手术的老年患者107例，男63例，女44例，年龄66-85岁，平均年龄72.5岁。入院后常规术前检查，身体状况可耐受麻醉及手术者。行全髋置换术20例、股骨头置换术17例、股骨中下段骨折内固定术32例、胫腓骨双骨折内固定术21例、膝关节置换术3例、髌骨内固定术6例、内外踝骨骨折内固定术8例。麻醉及手术过程顺利，术后平车送至病房，神志清楚，生命体征均在正常范围。随机分为观察组53例和对照组54例，两组患者性别、年龄、病情、手术类型等比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2方法观察组患者术后返回病房即给予平卧位，抬高床头10-20度，处于头和上半身稍高的体位。对照组患者常规去枕平卧6小时。两组患者6小时后均采取患者感觉舒适且不影响病情的随意体位。对所有患者均不做术后有可能发生头痛、呕吐的暗示。
1.3观察指标①术后48小时询问病人是否出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适反应。②舒适度:术后48小时内严密观察患者生命体征，患者呼吸平稳，脉搏规则，血压平稳，血氧饱和度大于95%，视为舒适；患者生命体征不平稳，如：呼吸困难，脉搏不规则，血压偏低或偏高，血氧饱和度低于95%，视为不舒适感。
1.4统计学处理所有数据采用SPSS15.0统计软件行x2检验。
2、结果
两组患者头痛、头晕、恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义（均P>0.05）；观察组不舒适感发生率显著低于对照组（P<0.01）。见表1.
3、讨论
3.1联合腰麻及硬膜外双重阻滞麻醉常见的并发症及原因分析联合腰麻硬膜外麻醉是近年来在我国开展较普遍的方法，具有起效迅速、肌松完全，又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间。由于联合腰麻硬膜外麻醉的腰穿针比传统的腰麻针细，刺入硬脊膜破口为相对较小的圆点状，脑脊液外流少，术后可连接自控镇痛泵行镇痛治疗[4]。腰麻病人常见的并发症有低血压、恶心、呕吐，呼吸抑制，头痛，尿潴留[3]。低血压是由于腰麻病人的部分交感神经被抑制，迷走神经相对亢进，故可出现血压下降，同时伴有恶心、呕吐[3]。防治措施主要是加快输液速度，增加血容量，必要时应用升压药物，以收缩血管，维持血压。联合腰麻硬膜外麻醉术后出现恶心、呕吐与多种因素有关，可由于低血压迷走神经功能亢进，以及麻醉期间用药及手术期用药等有关。恶心常是血压下降引起脑缺氧的症状，主要防治措施是吸氧、升压、减少迷走刺激。呼吸抑制常见于胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽、无力、甚至发绀。主要防治措施谨慎用药，吸氧，维持循环，紧急时行气管插管，人工呼吸。头痛主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致，或由于穿刺过程中带入的滑石粉，消毒液等对硬膜的刺激或血肿感染引起。头痛的预防主要在于严格遵守硬膜外麻醉操作规程，熟练和完善的技术能最大限度地减少头痛的发生。临床经验表明，腰麻时如果不存在穿刺失误或失败，发生脑脊液渗漏造成颅内压降低而出现头痛的概率很小。
3.2联合腰麻及硬膜外双重阻滞麻醉术后去枕平卧位的缺点联合腰麻硬膜外麻醉术后常规去枕平卧的目的在于预防术后患者因恶心呕吐后，呕吐物不能自行排出而堵塞呼吸道引起窒息的危险。本观察期间两组患者均神志清楚生命征平稳，因此不存在不能自行排出分泌物或呕吐物而引起窒息的危险。骨科患者术后常需抬高患肢以利于静脉回流，以减轻肢体肿胀，当去枕平卧时，头部低于躯干及下肢，颈部肌肉和腰部肌肉均保持僵硬状态，膈肌也因重力作用略向肺部挤压不利于呼吸，而老年患者常因生理性的心肺功能较差，此种卧位保持稍长时间患者会自感胸闷、气促、烦躁等极度不适感。老年人大部分习惯高枕睡眠，因此常规去枕平卧6小时显然不适用于骨科老年术后患者
3.3联合腰麻及硬膜外双重阻滞麻醉术后低半坡卧位的优点骨科老年患者联合腰麻硬膜外麻醉术后根据患者的习惯，适当抬高床头10-20度，一方面满足了患者高枕而卧的习惯，另一方面可使膈肌因重力作用下移，增加肺活量，有利于改善胸部的顺应性，有利于呼吸使患者感觉舒适，利于术后病情恢复，同时提高患者对护士的信任，有利于改善护患关系，提高患者对治疗护理的依从性，便于开展护理工作，实现护理目标。表1显示联合腰麻硬膜外麻醉术后，两组患者头痛、头晕、恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。观察组患者术后舒适程度显著高于对照组（P<0.01）。宋德富[3]研究也表明联合腰麻硬膜外麻醉术后各种并发症的发生与是否去枕平卧无明显关系，其并发症的预防与处理并未说明应去枕平卧。
4、小结
本次研究表明，对骨科老年患者联合腰麻硬膜外麻醉术后，在确保安全的前提下，通过改变体位可以最大限度地提高患者的舒适度，让患者充分享受“以人为本”的全方位照顾，体现了人文关怀。因人而异的护理丰富了“以患者为中心”的护理内涵，对融洽护患关系起良好的作用，从而实现护理目标，不断提高护理服务质量。
参考文献
[1]王金鸿，李有青，单云平.蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉应用于老年患者，髋关节手术的效果观察，中医正骨，2008年，20（5）：7.
[2]周子戎，汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用.临床麻醉学杂志,2008;24:40.
[3]宋德富.临床麻醉意外和并发症的预防和处理.第1版.北京:人民卫生出版社,2007.161.
[4]李向茶、高亚萍、王茂华,等.老年下肢骨折手术病人连硬膜外麻醉与舒适腰麻对循环功能影响的比较.临床麻醉杂志,2007,23:126.