华中科技大学同济医学院同济附属医院湖北武汉430000
摘要：文章综述了在快速康复理念下肝脏肿瘤切除术患者围手术期营养干预的研究现状，从国内外肝脏疾病营养干预现状到肝切除手术患者营养策略的探索几个方面进行梳理，以期进一步规范肝切除术患者围手术期营养支持，为快速康复理念下肝切除术患者的营养干预提供科学的理论依据。
关键词：快速康复外科；肝癌切除术；围手术期；营养策略；
Abstract:Thisarticlesummarizedtheresearchstatusoftheevidencebasefortheuseoftheenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)protocolininpidualswithperioperativenutritionalinterventionundergoinghepatectomy.Fromthestatusquoofdomesticandinternationalliverdiseasenutritioninterventiontotheexplorationofnutritionalstrategiesofpatientsundergoinghepatectomy,weplantofurtherstandardizetheperioperativenutritionalsupport,andprovidescientifictheoryevidencefornutritionalinterventioninpatientswithhepatectomyunderERASprotocol.
Keywords:fasttracksurgery;hepatectomy;perioperative;nutritionalstrategies
营养不良已经成为世界范围内住院患者普遍发生的一个问题，并且受到越来越多的公众关注，以往的研究表明，10%-50%的住院患者被诊断为营养不良[1-4]。并且恶性肿瘤病人是营养不良的高危人群，大约有40%-80%癌症患者同时存在营养不良[5]。肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）是我国常见的恶性肿瘤，其发病隐匿，预后差，外科手术切除是目前肝癌的首选治疗方式。肝癌术后患者由于手术造成的急性应激反应，处于高代谢状态，蛋白分解加速，合成代谢减缓，造成持续的负氮平衡[6]。同时，术后肝功能损伤，增加了术前已存在的营养风险，使术后恢复延迟，甚至导致围手术期死亡。因此围手术期营养状况是肝切除手术成功的关键因素。快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgey,ERAS）是基于循证医学为依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到康复的目的，近年来已得到广泛应用[7]。国内外已有ERAS措施应用于肝切除围手术期效果的研究报道[8]。加速康复外科理念的提出优化了肝切除手术病人围手术期营养支持的管理。尽管营养干预效果得到了肯定，但是营养管理尚未得到足够的重视，肝癌患者营养策略的标准化操作应用及科学的临床营养研究数据仍然缺乏。本研究对近年来临床肝切除手术病人的营养干预的研究现状进行综述，为临床推广基于证据支持的ERAS理念下肝切除患者营养支持提供参考。
1．国外研究现状
由于住院患者的营养不良的发生率高，各个国家都在积极探索通过治疗来改变患者的营养状态。自20世纪80年代后，以循证医学为基础的各个国家、地区、不同学会的临床营养支持指南不断增加更新，内容涵盖营养筛查与评估、围手术期营养支持、肠内肠外营养支持等。通常无法准确评估肝脏疾病患者的营养状况，因为这类患者由于存在腹水和水肿，体重不能成为营养不良的可靠指标。欧洲临床营养和代谢学会（TheEuropeanSocietyforNutritionandMetabolism,ESPEN）2006年指南建议使用主观全面评估（SGA）、人体测量学分析或握力测试来确定肝硬化患者的营养不良风险[9]。基于代谢亢进和营养不良的存在，持续保持营养状况非常重要，美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）指南的能量建议，每天摄入为25-35kcal/kg。ESPEN建议所有病情稳定的肝病患者每天能量摄入为30-35kcal/kg，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，由于肝病患者营养不良的普遍存在，ESPEN的建议似乎更侧重于预防和治疗[10]。2016年ESPEN颁布了《癌症患者的营养管理指南》[11]，该指南面向不同程度、分期和不同并发症的所有癌症患者，适应人群广泛，具有一定的普适性。2019年1月，ESPEN再次更新并发布了《肝病临床营养指南》，该指南针对急性肝衰竭，严重酒精性脂肪肝炎，非酒精性脂肪肝，肝硬化，肝脏手术及肝移植等的营养和代谢管理提出了85条建议，指南的主要目的是将现有的证据和专家观点转变为推荐意见为成人肝病患者最佳营养和代谢管理团队提供指导[12]。
2．国内研究现状
2006年我国的肠内肠外营养学会第一次颁布了营养支持指南。但我国由于医疗机构条件不同，而且住院病人营养风险筛查与营养评估方法和工具众多，尚无统一标准，营养不良诊断标准参差不齐，以至于营养支持时机、方式、配比及用量也缺乏规范化统一标准，因此临床上肝癌住院患者的营养风险及营养不良发生率差异较大[13]。国内一项调查显示住院的慢性肝病患者的总体营养风险发生率为37.1%，营养不良发生率为23.2%，慢性肝病患者的营养状况与医疗开支有关，有营养风险的肝病患者较无营养风险的患者平均住院天数延长，住院花费增多，并发症的发生率增高，不同居住地区与营养状况无关[14]。研究表明[15]，肝细胞癌精准肝切除术后早期行单纯肠内营养制剂特别是短肽游离氨基酸混合型肠内营养制剂可以保护肝脏结构，促进肝脏蛋白质合成和胃肠功能恢复，是安全、合理、有效的营养支持方式。范上达等[16]的一项大样本前瞻性研究评估了对行肝切除的病人从术前7天至术后7天给与肠外营养补充日常经口饮食的作用，发现肝切除病人围手术期予以静脉营养支持作为正常饮食的补充，感染相关并发症明显减少。
3．肝脏手术患者营养干预策略的探索
目前前瞻性临床研究已将营养不良确定为肝癌切除术患者预后的独立影响因素，但是针对肝癌患者营养治疗效果的介入性研究不多[17]。ESPEN指南认为，外科患者的营养方案必须包括详细的营养和病史以及身体成分的评估、营养干预计划、酌情修改干预计划、清晰准确的营养和临床数据的评估。并且强调入院时需进行营养筛查，观察和记录口服摄入量，定期随访体重和BMI，提供营养咨询[18]。
3.1营养筛查与评估
肝切除术围手术期营养主要通过减少蛋白质的负平衡来实现，避免饥饿，保持肌肉和免疫功能。因此，必须对所有接受肝切除术的患者术前进行全面的营养评估，评估其营养状况。有效的筛查评估工具，有利于早期预测、识别营养风险和营养不良，达到早发现早预防的目的。目前临床常用的肝脏手术病人常用的营养筛查与评估工具是NRS2002量表和SGA主观全面评估表，为早期鉴别和发现风险因素及营养不良提供科学证据[9,19]。NRS2002能够前瞻性、动态评估预测营养发生的风险，且操作简单易行，便于临床推广[20]。NRS2002具体的评估方法为结合患者营养状况受损、疾病严重程度和年龄3方面进行评分，总分为7分，总评分小于3分定义为无营养风险，大于或等于3分定义为有营养风险。有营养风险则需进一步使用SGA量表评估营养不良的状态。SGA主要指标包括近2周体重变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、有无应激反应、TSF、肌肉消耗及有无踝部水肿。
3.2围手术期营养管理
术前禁食6小时，禁水2小时已被证明是安全的，建议用于消化道手术，并且术前接受了碳水化合物治疗的患者围手术期胰岛素抵抗较少，饥饿、口渴、恶心或焦虑的不适症状也相对减少[21]。手术创伤应激反应对胃肠道功能影响最早，且持续时间最长，是术后住院时间延长的重要影响因素之一，术后恶心呕吐在大手术后很常见，肝脏围手术期护理指南建议预防性使用止吐药物，缓解患者术后早期进食带来的不适感[19]。术后早期下床活动可以加快胃肠功能的恢复，预防肠粘连，从而保证ONS或EN的实施。肝切除病人围手术期的营养状态是动态发展的过程，应该根据疾病进展的不同阶段对患者实施营养管理。围手术期营养管理是ERAS理念的重要组成部分，可以提高肝切除术围手术期营养支持质量，对患者的术后康复起到了积极作用，是肝切除手术成功的关键[22-26]。
3.3营养支持
一般而言，对于没有禁忌症的患者，建议口服营养补充剂。ERAS理念倡导术后早期恢复经口进食，一项对66名进行了肝切除手术患者的随机试验证明术后立即给与肠内营养是安全的，且与肠外营养相比术后并发症发生率较低。早期经口进食可以促进肠道功能恢复，以提高免疫功能，降低感染等并发症的发生率，因此肠内营养应优先于肠外营养[27]。ESPEN指南建议[28]，肠外营养适用于肝性脑病尤其是Ⅳ期患者，特别是吞咽、咳嗽反射功能失调及无保护气道的患者。PN添加谷氨酰胺明显提高术后免疫功能，缩短住院时间，使患者受益。ω-3多不饱和脂肪酸具有免疫调节功能，临床研究表明ω-3PUFA可降低患者术后炎症指标,缩短住院时间,改善患者营养状况效果显著[29]。通过术后早期经口进食或肠内营养，大手术患者则术前早期予以肠外营养，可以提高肝切除手术后的机能恢复[22]。
3.4营养咨询
一项针对医院的调查显示74.3%的医院已将营养治疗作为肿瘤患者总体治疗计划的一部分，但患者调查表明实际接受了营养干预（包括营养咨询）的不足40%[30]，这表明大部分医务人员已经认可营养支持对肿瘤患者发挥的作用，但在实际工作中真正切实的营养干预未能有效实施，尤其是对肿瘤患者营养咨询和饮食指导实施欠佳，且对患者的营养评估和监测不够重视。目前临床护理健康教育满意率和患者对健康教育的知晓率普遍偏低，患者及家属对专业的营养咨询存在相当大的需求值。营养咨询的主要方式有定期举办营养专题讲座，有针对性的开展健康教育和营养咨询具有较强的互动性，可以提高患者营养治疗的主动性。有效的健康教育指导和营养咨询可以帮助患者强化营养认知，提高患者营养治疗的积极性和依从性，增加对疾病恢复的信心，为营养策略实施提供保障。
4．小结
尽管现代外科手术方式和围手术期管理不断改进降低了肝切除手术相关并发症的发病率和死亡率，阻碍患者术后康复的主要因素如肝功能失代偿、营养不良、术后感染等仍较常见。其中营养状况和饮食构成对肝癌患者术后恢复有重要影响。因此，对肝切除手术患者进行营养干预是十分必要的。基于快速康复理念的营养策略，贯彻了以患者为中心，综合考虑患者的各方面情况，将一系列经循证医学证实的护理措施进行优化整合从而达到缩短住院时间，促进患者快速康复的目的。营养支持作为ERAS的围手术期干预措施的一个分支，贯穿快速康复的每个阶段，在促进快速康复中能起到重要作用。营养状况影响肝切除术后病死率和并发症的发生率，是快速康复的重要指标，通过系统的营养干预，可以进一步优化肝切除术患者围手术期的ERAS流程。近年来，国内外部分学者对于住院患者的营养干预有相关研究，但对于肝切除术患者的具体营养干预方案的报道仍不全面，因此尚需进一步研究探讨，从而制定出适合我国国情的肝癌切除术患者围手术期营养策略，将营养干预最佳证据应用于临床诊疗系统，规范临床护理工作模式，从而提高临床护理质量，改善患者临床结局，优化肝切除术患者围手术期的ERAS流程，促进患者快速康复。同时，为临床护理人员的营养管理制度提供参考依据。
参考文献
[1]ZhengH,HuangY,ShiY,ChenW,YuJ,WangX.NutritionStatus,NutritionSupportTherapy,andFoodIntakeareRelatedtoProlongedHospitalStaysinChina:ResultsfromtheNutritionDay2015Survey.AnnNutrMetab.2016.69(3-4):215-225.
[2]JebbSA.IncidenceandrecognitionofmalnutritioninhospitalJ.P.McWhirterandC.R.PenningtonBMJ1994;308:945-948.ClinNutr.1994.13(4):267-8.
[3]MuluH,HamzaL,AlemsegedF.PrevalenceofMalnutritionandAssociatedFactorsamongHospitalizedPatientswithAcquiredImmunodeficiencySyndromeinJimmaUniversitySpecializedHospital,Ethiopia.EthiopJHealthSci.2016.26(3):217-26.
[4]NormanK,PichardC,LochsH,PirlichM.Prognosticimpactofdisease-relatedmalnutrition.ClinNutr.2008.27(1):5-15.
[5]化疗患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志.2016.3(03):158-163.
[6]黎介寿.应激病人的代谢与营养支持.外科理论与实践.2000.(02):70-72.
[7]ChenZX,LiuAH,CenY.Fast-trackprogramvstraditionalcareinsurgeryforgastriccancer.WorldJGastroenterol.2014.20(2):578-83.
[8]丁蔚,张峰,李国强,张传永,吕凌.快速康复理念在肝癌肝切除术围手术期处理中的应用.中国普通外科杂志.2013.22(01):32-36.
[9]PlauthM,CabréE,RiggioO,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Liverdisease.ClinNutr.2006.25(2):285-94.
[10]CheungK,LeeSS,RamanM.Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease,andnutritionmanagementstrategies.ClinGastroenterolHepatol.2012.10(2):117-25.
[11]ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.ClinNutr.2017.36(1):11-48.
[12]PlauthM,BernalW,DasarathyS,etal.ESPENguidelineonclinicalnutritioninliverdisease.ClinNutr.2019.
[13]孙海峰,章黎,万松林等.肿瘤住院病人营养治疗现状多中心调查报告.中国实用外科杂志.2018.38(06):654-658.
[14]王春艳.慢性肝病患者营养状况的研究以及与肝脏弹性的相关性分析.(01),2015.
[15]段飞.肝切除围手术期肠内营养的基础和临床研究.(03),2014.
[16]FanST,LoCM,LaiEC,ChuKM,LiuCL,WongJ.Perioperativenutritionalsupportinpatientsundergoinghepatectomyforhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed.1994.331(23):1547-52.
[17]SchütteK,TippeltB,SchulzC,etal.Malnutritionisaprognosticfactorinpatientswithhepatocellularcarcinoma(HCC).ClinNutr.2015.34(6):1122-7.
[18]WeimannA,BragaM,CarliF,etal.ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinNutr.2017.36(3):623-650.
[19]MelloulE,HübnerM,ScottM,etal.GuidelinesforPerioperativeCareforLiverSurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)SocietyRecommendations.WorldJSurg.2016.40(10):2425-40.
[20]康利民,郑永,杨文雄等.营养风险筛查2002在肝切除患者围术期营养评估中的应用.实用临床医学.2016.17(01):25-27.
[21]BilkuDK,DennisonAR,HallTC,MetcalfeMS,GarceaG.Roleofpreoperativecarbohydrateloading:asystematicreview.AnnRCollSurgEngl.2014.96(1):15-22.
[22]CiuniR,BiondiA,GrossoG,etal.Nutritionalaspectsinpatientundergoingliverresection.UpdatesSurg.2011.63(4):249-52.
[23]HassanainM,SchrickerT,MetrakosP,CarvalhoG,VrochidesD,LattermannR.Hepaticprotectionbyperioperativemetabolicsupport.Nutrition.2008.24(11-12):1217-9.
[24]SungurtekinH,SungurtekinU,BalciC,ZencirM,ErdemE.Theinfluenceofnutritionalstatusoncomplicationsaftermajorintraabdominalsurgery.JAmCollNutr.2004.23(3):227-32.
[25]BragaM,LjungqvistO,SoetersP,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:surgery.ClinNutr.2009.28(4):378-86.
[26]陈强谱,冀海斌,魏强.加速康复外科理念下围手术期营养管理.中华普通外科学文献(电子版).2018.12(05):289-291.
[27]RichterB,SchmandraTC,GollingM,BechsteinWO.Nutritionalsupportafteropenliverresection:asystematicreview.DigSurg.2006.23(3):139-45.
[28]PlauthM,CabréE,CampilloB,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:hepatology.ClinNutr.2009.28(4):436-44.
[29]何纪恩,李晓花.ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA)对存在营养风险的胃癌患者术后炎性反应的影响.实用癌症杂志.2017.32(03):405-407.
[30]李子建,姚玉昕,李海龙,杨勤兵,陈伟.住院患者肿瘤相关营养不良现况分析:一项横断面调查研究.中国临床医生杂志.2016.44(06):19-23.