马英(广东省韶关市粤北人民医院心内科512000)
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0121-02
【摘要】目的使用利尿剂调整卡片，指导中、重度心衰患者调整利尿剂的用量，观察是否可以降低再次入院率及ACEI和β受体阻滞剂剂量达标率。方法选取中、重度心衰患者100例，随机分为对照组和卡片组，卡片组按利尿剂调整卡片自行调整利尿剂用量，对照组随访时由医生调整利尿剂剂量。随访一年观察再次入院率及ACEI和β受体阻滞剂剂量达标率。结果对照组再次入院率76%，ACEI达标率58%，β受体阻滞剂剂量达标率44%；卡片组再次入院率45.8%，ACEI达标率75%，β受体阻滞剂剂量达标率62.5%。两组再次入院率及ACEI和β受体阻滞剂剂量达标率比较均有显著性差异。结论通过使用利尿剂调整卡片，教导患者根据体重调整利尿剂的用量，可以帮助长期改善患者的心衰症状，降低再次入院率，提高ACEI和β受体阻滞剂的达标率。其方法简单、可行。
【关键词】慢性心衰利尿剂再次入院率ACEIβ受体阻滞剂
慢性充血性心力衰竭（chronicheartfailure）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9%；据美国心脏病学会（AHA）2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万[1]。慢性心衰的药物治疗以利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药物为主，其中利尿剂是治疗慢性心衰的基石[2]。临床工作中发现，部分中到重度心衰患者症状好转出院后，不能很好的监测体重及根据体重调整利尿剂用量，心衰症状容易复发而再次入院。因此我们制作利尿剂调整卡片，选择中到重度心衰患者，指导患者在院外治疗中使用利尿剂调整卡片根据体重调整利尿剂的用量，观察是否可以降低再次入院率及ACEI和β受体阻滞剂剂量达标率。
一、资料与方法
1、研究对象：2008年1月至2008年6月我科因慢性心力衰竭住院患者100例，年龄35-70岁，男71例，女29例，心功能的评定分级按NYHA心功能分级为III-IV级，经心脏彩超证实射血分数<50%，其中冠心病（经冠脉造影确诊）74例，扩张型心肌病26例。随机分为对照组50例，卡片组50例。所有病人均给以正规抗心衰治疗，包括使用利尿剂、ACEI类、适量β受体阻滞剂及正性肌力药物，患者心功能恢复为NYHA心功能分级I-II级时出院。院外坚持服用利尿剂、ACEI类、β受体阻滞剂、必要时加用地高辛。ACEI类目标剂量为患者的最大耐受量，β受体阻滞剂的目标剂量为心率达到清晨静息心率60-70次/分。1个月电话随访1次，共随访1年。要求患者每日晨起空腹排出小便后即刻测量体重并记录，卡片组根据体重变化按利尿剂调整卡调整利尿剂用量，对照组由随访时医生调整用量。排除合并肾功能不全、哮喘、严重心动过缓、传导阻滞患者。
2、为患者易于掌握及避免出现低钾，利尿剂的使用由“呋塞米+螺内酯”配伍，并制成利尿剂使用卡片：
表1：根据体重，利尿剂调整卡片
①停用利尿剂；
②呋塞米20mg1次/日+螺内酯20mg1次/日隔日一次；
③呋塞米20mg1次/日+螺内酯20mg1次/日；
④呋塞米20mg2次/日+螺内酯20mg2次/日；
⑤呋塞米20mg3次/日+螺内酯20mg3次/日；
A症状缓解，体重控制为干体重后，如1周体重稳定，可减一个档次。
B3天体重增加2Kg,利尿剂增加一个档次；
3、统计各组患者再次入院率、ACEI剂量达标率、β受体阻滞剂剂量达标率，采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
1、随访结果：对照组随访50例（100%）；卡片组随访48例（96%），2例患者因不能坚持监测体重淘汰出组。
2、表2：随访结果
★与对照组比较P<0.01▲与对照组比较P<0.05＃与对照组比较P<0.05
三、讨论
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，目前心衰的治疗关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构[3]。
心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血。利尿剂是心衰治疗的基础，应用利尿剂后视心衰的症状得到控制、临床状态稳定后，联用ACEI和β受体阻滞剂，才能通过抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统改善心衰患者的预后。
利尿剂的使用过程中，应监测患者的体重并调整利尿剂的用量。如果利尿剂的长期用量过大，容易导致电解质紊乱及血容量不足，加重ACEI类的药物风险。如利尿剂不足，会导致患者水钠潴留加重心衰症状，降低β受体阻滞剂的耐受剂量，严重者可再次住院。所以利尿剂是心衰治疗中重要而基础的一环。在临床工作中发现，大量心衰患者出院后因不能很好的调整利尿剂的使用，出现长期大量服用利尿剂或自行停用的现象，导致患者出现血压过低、电解质紊乱、心律失常、心衰加重等等情况而频繁再次入院，因患者症状不能持续稳定，ACEI和β受体阻滞剂均不能按律调整到最佳剂量，也不能有效的改善患者的预后。所以本实验通过制成“利尿剂用量调整卡片”，教给患者如何监测体重及根据体重自行增加或减少利尿剂的用量，通过调整利尿剂的用量控制心衰症状，达到长期稳定，并在随访或复诊过程中由医生指导逐渐增加ACEI和β受体阻滞剂的用量，达到目标剂量。试验中，卡片组再次入院率45.8%，ACEI剂量达标率75%，β受体阻滞剂剂量达标率62.5%，均较对照组有显著性差异。但在试验中也发现，部分患者不能坚持监测体重，可能与患者未能理解调整利尿剂的重要性有关。
根据本研究结果，说明制成利尿剂调整卡片，教导患者根据体重调整利尿剂的用量，可以帮助长期改善患者的心衰症状，降低再次入院率，提高ACEI和β受体阻滞剂的达标率。其方法简单、可行。
参考文献
[1]陆再英,钟南山,等.内科学.北京：人民卫生出版社，2008年.
[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35:1076-1095.
[3]BraunwaldE,BristowMR.Congestiveheartfailure:fiftyyearsofprogress.Circulation,2000,102(20Suppl4):IV14-23.