孙卓贵1王震环1张书君1于志伟1李淑青2
（1天津中医药大学附属北辰中医医院功能科300400；2天津水泥工业设计研究院有限公司卫生所300400）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）3-012-02
【摘要】目的探讨CDFI超声对DN(糖尿病肾病)的诊断价值。方法应用CDFI超声技术对不同阶段DN肾脏多点取样检查，观察肾脏二维表现及其血流参数变化，并对其血流动力学改变进行半定量研究。结果各期DN肾脏二维表现与病情呈正相关性；血流参数与正常组比较，差异有显著性（△P＜0.05）。结论彩色多普勒超声对DN的诊断因取样点的增加，使临界参数的设置更细化，为临床提供可靠依据。
【关键词】彩色多普勒超声超声诊断糖尿病肾病
DM（糖尿病）是由多种病因引起，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱常见病多发病。DN是DM最常见的微血管并发症，据文献报道，在美国约40%的终末期肾病是由DN所致[1]。1999年国内初步统计,它是导致终末期肾功能衰竭的第二位疾病,占全部透析患者的13.3%[2]。我院自2009年1月～2010年12月，对127例我院门诊及住院各期DN患者及50例正常对照组进行CDFI超声多点取样检测及实验室检查等对比观察，获取DN早期诊断超声特征，评价肾功能变化，目的在于探讨CDFI超声对DN的诊断价值，为及时诊疗提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料自2009年1月～2010年12月，本院门诊及住院临床确诊127例DN患者，男性70例，女性57例，年龄26～68岁,平均47±7岁，病程6～28年。对照组50例，男性27例，女性23例，年龄26～57岁，平均41.5±6岁，无心脑血管及肾脏疾病。
1.2诊断标准依据WHO2001年DM诊断标准。DN早期持续性微量白蛋白尿30～300mg/24h。根据24h尿白蛋白(uALB)的排泄率不同，将DN分为四期：24huALB＜30mg为正常蛋白尿期；30～300mg为微量蛋白尿期；＞300mg为临床蛋白尿期；尿总蛋白＞0.5g/24h，肌酐水平＞133umol/L为肾功能不全期。将127例DN患者分四组，即正常蛋白尿组（38例）、微量蛋白尿组（53例）、临床蛋白尿组（23例）及肾功能不全组（13例）。
1.3患者均空腹状态检查,按常规取侧卧位，探头频率3.5MHz，机器预置肾脏检查条件，适当调节增益，观察二维图像改变。
1.4CDFI对观察肾脏血流变化，并对主肾动脉、肾上极、中极、下极叶间动脉、弓形动脉，多点取样进行血流动力学观察。取样容积≤2mm，角度＜60°，连续多次测量，显示3～5个标准频谱，冻结图像，测量Vs、Vd、Vm、PI、RI记录并存储。
1.5仪器应用飞利浦Envior-CHD、GE-VOLUSON730-PRO型CDFI超声诊断仪。
1.6统计学处理各组数据以标准差x-±s表示，采用t检验，P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1正常蛋白尿期、微量蛋白尿期、临床蛋白尿期，肾脏大小与病情呈正相关。而肾功能不全期，肾脏体积缩小（P＜0.01）。
2.2CDFI正常蛋白尿期，血流分布无改变。微量蛋白尿期，主肾动脉，叶间动脉血流可显示。临床蛋白尿期，叶间动脉及弓形动脉显示不清。肾功能不全期，能量多普勒可显示部分叶间动脉，呈枯枝样改变。
2.3主肾动脉，叶间动脉及弓形动脉上极（表1）、中极、下极血流参数与正常组比较，有统计学意义。微量蛋白尿阶段（即早期DN），PI、RI增高，而Vd、Vm减低。临床蛋白尿阶段，PI、RI明显增高，Vd、Vm则明显减低。肾功能不全阶段，PI、RI增高更明显，Vd、Vs亦有显著减低。
表1DN肾脏上极叶间动脉血流参数(x-±s)
注：△P＜0.05；△△P＜0.01(各组与健康对照组比较)。
3讨论
DN是DM最常见的并发症，按Mogenesen标准分期法，将DN分为5期。I期肾脏肥大和滤过功能亢进期。II期正常白蛋白尿期。III期微量蛋白尿期(早期DN期)。IV期临床蛋白尿期。V期肾功能不全期。研究显示各期肾脏形态、回声及血流动力学改变均各异，与病变程度呈正相关。
正常蛋白尿期、微量蛋白尿期及临床蛋白尿期，均显示肾脏增大，有统计学意义。王岩等报道糖尿病肾脏体积超过170cm3考虑早期DN，本研究结果与其相同。肾脏增大，微量白蛋白高滤过,预示着将发生DN。DN晚期，即肾功能不全期，肾脏缩小，包膜较光滑，表面小结节不明显，此特点与其他由肾实质病变引起的慢性肾功能不全尽相同，说明DN时肾脏损害与多方面因素有关。
肾小球是肾组织的重要组成部分，病理学研究证实DN合并肾小球硬化时血管阻力增高，微小血管受累，血流减少。其特征之一，临床或实验室检查异常,肾脏已有明显的病理改变。应用CDFI技术，主肾动脉逐级分支至肾包膜下细微血管，可显示血流情况，半定量分析肾动脉血流。研究表明主肾动脉，叶间动脉上极、中极、下极血流参数与正常组比较，有统计学意义。正常蛋白尿期Vs、Vm有轻微降低（P＜0.05）。微量蛋白尿期PI、RI值增高,Vs降低不明显，Vd、Vm减低（图1），差异有显著性（P＜0.01）。临床蛋白尿期PI、RI明显增高，Vd、Vm则明显减低，与韩家强等研究Vs、Vd呈正相关不同。肾功能不全期，PI、RI增高更明显，Vd、Vm显著减低（图2）（P＜0.01）。
本研究表明，肾内动脉Vd和Vm减慢是DN最早出现的血流动力学改变，肾脏上极、中极、下极叶间动脉及弓形动脉血流速度顺序轻微减低，不同病期DN的RI和PI值改变依次为正常蛋白尿期＜微量蛋白尿期＜临床DN期＜肾功能不全期，临床蛋白尿期与正常蛋白尿期及微量蛋白尿期比较PI、RI改变明显（P＜0.01)。RI值明显增加反映肾血管床阻力升高，肾血流灌注减少，与张勇等报告相同。弓形动脉上、中、下极血流参数正常蛋白尿期、微量蛋白尿期，均有明显差异（P＜0.05）。正常蛋白尿期Vs、Vm降低明显，Vd改变较Vs改变有意义。PI、RI增高，微量蛋白尿期改变显著，有统计学意义（P＜0.01）。本研究与国内文献报道一致。表明肾微小血管阻力越高，肾小球受损程度越重。
CDFI评估肾脏血流灌注情况，弥补单一通过肾脏增大，诊断早期DN个体差异所致肾增大假阳性的不足，二维超声结合CDFI超声检查可提高DN诊断。
随着病情进展，进入临床蛋白尿期及肾功能不全期，肾动脉及分支动脉血管硬化，动脉粥样硬化，内膜出血、溃疡，并继发血栓形成，致管腔狭窄或完全阻塞，使肾脏供血减少。PI和RI均明显增高，Vs和Vm降低显著，肾血流减少，机体通过神经体液调节，代偿性的提高收缩期血流灌注，而肾功能不全期失代偿则血流灌注明显减少，显示高阻力、低流速、低灌注特征。表明肾脏血流动力学改变与肾功能损害程度密切相关，本研究与许彤等相一致。
主肾动脉是肾脏的主要供血血管，直接影响肾内微血管的血流动力学改变。研究中发现，DN患者较正常对照组主肾动脉频谱测值Vd、Vm减低、RI增高，提示DN患者微血管阻力增加，远端组织的血流灌注不足，当DNVs明显降低，应引起诊疗过程中的高度重视。
采用肾脏上极、中极、下极多点取样测量，对比分析，较好的反映了整个肾实质的血流灌注及损害程度。与国内外对照，因取样点的增加，对临界参数的设置更细化，使诊断准确性提高，为临床提供可靠依据，具有极其重要的价值。
参考文献
[1]AmericanDiabetesAssociation.Diabeticnephropathy.DiabetesCare，2003，26(Suppl1):S94-S98.
[2]李欣欣.超声诊断糖尿病的研究进展[J].广西医学，2008，30（5）:689-691.