王俊青1颜晓虹2
(1吉林省双辽市辽东社区卫生服务中心136400；2吉林省双辽市辽南社区卫生服务中心136400）
【摘要】本文重点讨论骨盆骨折患者合并失血性休克的急诊护理，骨盆骨折是临床上最常见和多发的外伤性重症，一旦出现失血性休克在护理上需要紧急处理危重休克的措施。护理工作更是其突出作用，在护理中一般护理和特殊护理，必须紧密结合，才能有效的融会到医师们积极的进行抗休克，如若疏忽任何一个细节，都可能导致抢救失败。
【关键词】骨盆骨折失血性休克急诊护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）10-0256-02
骨盆是连接躯干和下肢的桥梁，是人类直立时躯干重力向下传导的通道，并有保护盆腔脏器的作用。骨盆骨折在临床上是最常见和多发的外伤性重症之一，占同期骨折病人的1.1%常常合并严重的并发症。失血性休克属最多见的急诊，为了使休克病人得到有效的治疗和康复，笔者根据多年的临床经验，谈谈自己的护理体会，仅供临床上参考。
1.临床资料
1.1一般资料：我院于2009年3月至2013年3月我院共为治疗骨盆骨折并失血性休克病人32例其中男性18例，女性患者14例，年龄从6岁至75岁，其中以青壮年21—40岁发病作为最高23例占发病总数的71.87%，原因是本组青壮年患者增多，可能与患者的活动量大有一定关系。
1.2骨盆骨折合并症：骨盆骨折由巨大暴力所致，常常合并严重的并发症，其主要的并发症是失血性休克，约占骨盆骨折病人总发病数的18.7%。
1.3骨盆骨折所合并脏器脏器情况：本组32例中，道断裂11人、膀胱摔伤6人，腹膜后损伤3人，肝破裂3人，会阴部撕裂伤5人，肾挫伤2人，肠破裂2人。
2讨论
2.1骨盆骨折与失血性休克的关系：骨盆骨折的第三型，及骨盆—两处以上断裂骨折。累及盆弓多出，—型骨折，是不稳定性骨折，易在移位而致内—损伤，多易引起失血性休克的发生，是造成死亡的主要原因。
2.2骨盆骨折导致失血性的原因：①骨折断端渗血，骨盆基本上是海绵状骨，骨折后断端可以出现持续性，不断的渗血，有个别患者可持续2—3天，由于骨型的特点难以止血。④骨盆壁肌肉撕裂出血，盆壁肌肉外伤后也应有充血。骨折时可因肌肉的撕裂或刺破而引起大出血⑤脏器破裂出血：骨盆内动脉的主要分支供应主脏器，破裂时可以大量出血，所以上述各种原因都可出现渗血与出血，都是造成失血性休克的主要原因之一。
2.3骨盆骨折合并失血性休克的特店：①休克早期出现：骨盆骨折合并失血性休克，平均伤后3小时出现，受伤时间越长，休克发生的机会越多。②休克的出现与骨折为及出血量密切相关，也就是说出血量的多少，主要根据骨盆骨折的位置。③骨盆后环骨髋关节附近骨折、脱位时出血多，休克的发生几率也增高。④移动时休克加重：骨盆骨折的病人，因为搬动和运输时，骨盆骨折会出现在度移位而造成进一步出血，不但能加重休克，甚至可致患者死亡。所以在遇到这类患者时，尽可能的减少搬动。
2.4针对上述特点采取的抗休克措施：失血性休克的主要矛盾是以失血为主的血容量减少，因此应当迅速而有效的输入液体，及时补充血容量，有效的止血，对断裂器官能及时压迫止血对破裂的脏器应及时给予缝合修补。应及时修补和出血，对内脏器主要盆腔损伤时，应采用抗休克类库止血，在止血的同时注意保护好肾功能并给予及时抗感染，积极的治疗和止血，才能有效的保证休克病人生命体征稳定。下面将抗体休克类库止血的2个方面做如下证明：
2.4.1抗休克类库机理①减缓活动性出血，充气加压后有效的降低了血管内外的压力梯度，并使受伤后被撕裂的面积变小，出血量减少。②抗休克：抗休克类库充气后使以下的静脉池收缩，输出一定量的储血以供应中枢循环，满足心肺、脑、肾等重要生命脏器的低灌流需要，使用抗休克库，在安全措施下使患者保住了生命，术后1个月出院。
3.护理
3.1鉴别诊断：详细询问病史及当时受伤的情况是做好鉴别诊断的关键，应询问受伤时间，以了解休克持续时间受伤的作用方向，并做骨盆分离和挤压试验，若为阴性，立即测血压、脉搏、呼吸，认真仔细的观摩病人的表现。如面色苍白，出冷汗，口渴严度，表情淡漠或神志恍惚，等休克的征象，应立即进入抢救室。
3.2出血性休克的急救处理：①立即建立循环通道②采血查后型和交叉配血，测定血球压积一系列的电解质以及化学物质。③明确出血来源。④开始输液复苏，在血源未找到之前先给予大量盐水进行输液。
3.3迅速而有效的输血输液：失血性休克的主要病理变化是有效血量不足，微循环障碍，我们采取迅速建立静脉通道，用16号针头做静脉穿刺。估计病人失血量在1000～2000毫升以上，采取两条静脉通道其中一条是近心断静脉。中度到重度休克者应做一条或多条静脉切开，切开的数量取决于休克的临床严重程度。必要时使用静脉泵加压输液。早期快速，快补这是纠正休克的关键。在挽救治疗中必须保证静脉通道输液顺利进行。首先选用平衡液，长给产林氏液或生理盐水，因电解质溶解可使血浆容量增多，血液稀释，血液粘稠度降低，有利于改善肾、胆、心等重要组织的血液灌注液。应在30-40分钟中快捷输入500-1000毫升，紧接输全血400-800毫升，最好是同型血。只有液体充足才能保证血液有限稀释。使血液控制在安全范围。（既红细胞压机在30%以上）。在32例骨盆骨折合并失血性休克病人中有29例均输液林格氏液1000毫升，快速输入全血400毫升，在输出生理盐水500-1000毫升，病人血压基本渐回升，其中有3例肝破裂患者。在补全血后使血压陆续回升稳定。
3.4密切观摩血压的变化、脉搏变化：通过脉搏、血压红细胞压积来判断失血量，每10-15分钟测量一次脉搏、血压，以调节输液量。休克初期血压并不下降，是因为机体出现相应的反应调节。有以下几种情况①周围小动脉收缩，以利提高周围血管压力。②周围静脉收缩提供血液。③加强组织内液血液内转移。当上述机体调节反应失衡时即可出现休克，血压迅速下降，所以当患者明确诊断后要立即输液，扩充血容量纠正休克，当大量补充血容量，血压仍不回升者，可使用升压药，在应用初期，血压常不稳定。故应每5-10分钟测量血压一次。根据血压情况适当调节升压药的浓度，有的病人对升高药非常敏感。血压可由测不到到突然升高，病人会出现头痛，头晕，烦躁不安时应即停药。
3.5密切观摩尿量：为了尽早纠正休克。解除肾小管痉挛，改善肾脏的血液灌流，除迅速补充血容量外，还应及时利尿，冲洗肾小管，缓解肾小管痉挛，肾小管坏死避免肾功能衰竭。尿量可以反映内脏灌流情况情况，要准确记录尿量，保持每小时尿量30-50毫升。著利尿不满意（<30毫升/小时），且估计血容量已补足，可能是肾动脉痉挛，可给予利尿剂。骨盆骨折病人常规应下导尿管，并加以保留，一方面方便随时观摩尿量，另一方面有助于尿道膀胱损伤的诊断，预防和尿道不全断裂的治疗。
3.6抗休克裤的护理：①抗休克裤使用期间观察呼吸情况，因此要严格掌握压力大小对呼吸的影响。必要时给气管插管，密切观摩呼吸的频率节律。②为休克裤充血后可使皮肤缺血、损伤、挛缩，甚至造成坏死，因此在使用中要正确掌握压力量。第一次不可超过40mmHg。③当休克裤使用超过4小时皮肤受压区代谢降低，—性代谢产物增加，可造成—中毒。所以要在医生指导下随时抽血做—血分析。
3.7一般护理：①卧位：病人取平卧位，头及腿部抬高30°—40°，头侧向一方，可防止腰肌及腹腔脏器上移而影响心脏功能，这时病人也较舒适，同时体能保持呼吸道通畅，有分泌物时及时吸出。②保暖：尽量失血后，周围血管收缩，皮肤泛白、潮湿、又大量的输血，输液病人常出现寒战，应给予温暖。③吸氧：严重休克病人给以高流量吸氧，氧气管道通过湿化瓶，以免刺激黏膜引起咳嗽。
以上是我对骨盆骨折合并失血性休克急诊护理的初浅认识，为了今后更进一步更好地抢救病人生命，应在进一步讨论、学习，以免贻误救治时机。