论文摘要
肾移植是终末期肾病患者理想的替代治疗手段。随着移植免疫研究的深入及新型免疫抑制剂的应用,肾移植术后6月内急性排斥（acute rejection,AR）发生率从上世纪九十年代初的43.5%下降到本世纪初的13.5%。但AR不仅可引起移植肾早期失功,而且是影响移植肾长期生存最重要的因素之一。排斥的强度和对抗排斥治疗的反应直接影响移植物的长期存活。发生AR的受者移植物存活半寿期仅仅提高了1.8年,而未发生AR的受者则大幅提高了5.9年。AR作为术后主要并发症之一,及时准确诊断移植肾有无排斥是临床极为关注的问题。临床工作中,常常根据患者血清肌酐（creatinine,Cr）值升高,结合临床表现、实验室检查、影像学检查等,作为诊断AR的指标,但往往由于缺乏灵敏度、特异度造成治疗工作的延迟。且在新型免疫抑制方案下,AR临床表现发生了很大的变化,移植肾区疼痛、少尿、血尿、发热、血压升高等传统表现多不典型。Cr升高是诊断AR的常用指标,但Cr并不十分敏感,Cr可能在移植物免疫活化一段时间后才升高。Cr的峰值与排斥的严重程度无关,研究表明,30%功能稳定的移植肾可能有亚临床排斥,Cr并不升高,抗排斥治疗可能改善其肾功能。彩色多普勒超声检查是肾移植术后常规的监测手段,阻力指数升高反映舒张期血流减低是一种异常表现,但它是无特异性的,仅凭借移植肾的二维形态及彩色血流阻力指数等指标达到确定诊断要求是不够的。移植肾活检病理依然是急排诊断的金标。肾活检技术的娴熟并未消除肾穿刺相关的并发症,如血尿、无尿、肾周血肿、出血和休克、动静脉瘘和移植物丧失,而且需要经验丰富的病理医生和多个样本提高诊断的准确性。无创性检查是疾病诊断的发展方向,寻找快速、敏感且特异的早期诊断及鉴别诊断急排的指标,是肾移植临床关注的热点。有研究利用监测血、尿可溶性白介素-2受体和可溶性肿瘤坏死因子受体等小分子物质判断AR,但这些检查的可靠性差,并且尿液保存时间、透析与否均影响这些指标的检查结果,临床应用价值不大。CD30是跨膜糖蛋白,主要表达于分泌Th2型细胞因子的T细胞,当CD30+的细胞活化后,其胞外成分经蛋白酶切后释放入血,形成一种可溶性CD30（soluble CD30,sCD30）。sCD30作为CD30活化释放入血的活性成分,与CD30具有很好的相关性。血清中sCD30水平能够反应活化的CD30+细胞数量。研究发现sCD30是除群体反应抗体（panel reactive antibodies,PRA）外允许对受者移植风险进行评估的免疫学参数。检测患者移植前的血清sCD30含量提供了预测受者排斥反应发生危险性的另一方法。对于没有PRA证据的患者,该方法非常有效。我们对肾移植术后sCD30在AR的诊断及鉴别诊断中是否有意义以及对AR的治疗是否具有指导价值等方面开展研究。肝细胞生长因子（hepatocytegrowth factor,HGF）是一种多能的细胞因子,当肾脏发生损伤时它具有潜在的促进肾脏组织重建的功能,包括细胞形态的发生、促有丝分裂、抗细胞凋亡及减轻组织纤维化和功能障碍。AR引起肾小管细胞损伤,引起肾脏和其他器官诱导产生HGF,对受损的细胞进行修复。我们研究探讨了肾移植术后HGF的动态变化和急性排斥的关系。本论文分为以下三章:第一章:sCD30在肾移植术后的动态观察目的:研究肾移植术前及术后早期血清sCD30水平的变化规律,探讨sCD30与肾移植术后急性排斥反应的关系。方法:选取本中心的56例肾移植患者进行研究,分为3组。A组移植肾功恢复顺利组25例,移植术后稳定恢复,1月内未出现急性排斥反应的临床表现。B组急性排斥原因以外引起的移植肾功延迟恢复（delayed graft function,DGF）组,因急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）、CsA中毒、外科因素（动脉狭窄等）等其它原因引起DGF者10例。C组急性排斥反应组,肾移植术后1月内出现急性排斥反应的患者21例,其中激素冲击治疗敏感排斥16例,耐激素排斥5例。标本来自于移植术前及术后常规临床检测血样。56例肾移植受者术前及术后3、5、7、10、14、21d的血样,急性排斥组甲基强的松龙（methylprednisolone,MP）冲击治疗前后也抽血动态跟踪。用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）测定上述标本中血清sCD30的水平。采用重复测量数据的方差分析,比较术后不同时间sCD30水平的差异,比较各组间sCD30水平的差异,分析sCD30的变化规律。结果:1、急性排斥组术前及术后第3、5天的sCD30水平分别为（120±23）U/ml,（117±24）U/ml,（118±28）U/ml,术后第7天开始逐步下降,恢复顺利组和移植肾功延迟恢复组术后sCD30平稳下降。2、恢复顺利组和移植肾功延迟恢复组术后均未发生急性排斥,合并研究为无急性排斥组（Non-rejection,No-AR）,急性排斥组和No-AR组术前sCD30水平（120±23）U/ml vs（99±22）U/ml,差异有统计学意义（P=0.001）。3、急性排斥组术后第3d,第5d,第7d,第10d,第14d的sCD30水平比恢复顺利组和移植肾功延迟恢复组高,统计显示:急性排斥组和恢复顺利组在术后第3d,第5d,第7d的sCD30水平比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。急性排斥组和移植肾功延迟恢复组在术后第3d,第5d,第7d的sCD30水平比较,差异也具有统计学意义（P＜0.05）。4、16例糖皮质激素敏感排斥患者和5例耐糖皮质激素排斥患者,激素冲击治疗前sCD30水平分别为（96±19）U/ml及（144±26）U/ml,激素冲击治疗结束后,两者sCD30水平分别为（62±19）U/ml及（125±21）U/ml,分组比较,两者冲击治疗前的sCD30水平、治疗后的sCD30水平,均有统计学意义。激素敏感排斥和耐激素排斥的sCD3下降幅度,差异具有统计学意义（P=0.045）。激素敏感型排斥下降约35%,耐糖皮质激素性排斥患者维持较高的sCD30水平,下降约13%。结论:肾移植术前高sCD30预示着高的急性排斥风险,sCD30可用于移植前的免疫评估;血清sCD30水平在肾移植术后3—5天不下降是即将发生移植肾AR的可靠预测因素;sCD30可能参与AR的发生和发展,AR患者与顺利恢复患者、移植肾功能延迟恢复患者的sCD30水平在术后第3d,第5d,第7d的差异有可能作为鉴别诊断AR的指标。sCD30有助于亚临床排斥的早期预警,在门诊随访中把测定血清sCD30水平作为指标,有针对性对异常升高的受者进一步肾活检检查,以较小的代价识别亚临床排斥。耐激素排斥sCD30表达水平强于激素敏感排斥,且冲击治疗后sCD30仍处于高表达,血清sCD30监测抗排斥治疗反应时,比血肌酐更敏感,更有预测价值,可避免治疗效果较差的激素反复使用,减少副作用,更对早期使用OKT3提供依据,早期遏制免疫反应和免疫损伤。第二章:肝细胞生长因子在肾移植术后的动态观察目的:研究肾移植术前及术后早期血清HGF水平的变化规律,探讨HGF与肾移植术后急性排斥反应的关系。方法:研究对象、分组及标本采集同第一章,用ELISA法测定标本中血清HGF的水平。采用重复测量数据的方差分析,比较术后不同时间HGF水平的差异,比较各组间HGF水平的差异,分析HGF的变化规律。结果:1、急性排斥组术前及术后第3、5、7天的HGF水平分别为（1975±338）pg/ml、（1953±385）pg/ml、（1972±285）pg/ml、（1984±346）pg/ml。术后第3天、第5天无明显下降,第7天达到峰值后快速下降。恢复顺利组术后HGF平稳下降,移植肾功延迟恢复组术前及术后第3天的HGF水平分别为（1867±315）pg/ml、（1834±297）pg/ml,术后第5天逐步下降。2、急性排斥组和No-AR组术前HGF水平（1975±338）pg/ml vs（1754±332）pg/ml,差异有统计学意义（P=0.020）。3、急性排斥组术后各时间点的HGF水平比恢复顺利组和移植肾功延迟恢复组高,统计显示:急性排斥组和恢复顺利组在术后第3d,第5d,第7d,第10d,第14d的HGF水平比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。急性排斥组和移植肾功延迟恢复组在术后第5d,第7d,第10d,第14d的HGF水平比较,差异也具有统计学意义（P＜0.05）。恢复顺利组和移植肾功延迟恢复组在术后第3d,第5d,第7d的HGF水平比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。4、16例糖皮质激素灵敏度排斥患者和5例耐糖皮质激素性排斥患者,激素冲击治疗前HGF水平分别为（1962±358）pg/ml及（2373±179）pg/ml,激素冲击治疗结束后,两者HGF水平分别为1565±351)pg/ml及（2182±212）pg/ml,分组比较,两者冲击治疗前的HGF水平、治疗后的HGF水平,均有显著差异。冲击后HGF水平较冲击前下降,激素敏感排斥和耐激素排斥的下降幅度,差异具有显著性（P=0.011）。激素敏感型排斥下降约20%,耐糖皮质激素性排斥患者维持较高的HGF水平,下降约8%。结论:血清HGF的检测对于肾移植术后急性排斥反应的早期诊断可能成为一个临床有意义的标记物。HGF在各种原因引起的移植肾功受损时反应性升高,HGF在急性排斥和移植肾功能延迟恢复时升高的程度有明显不同,恢复顺利组术后HGF平稳下降,这些对临床上这三类患者的鉴别诊断有重要意义。在激素冲击治疗前,耐激素排斥的HGF水平比激素敏感排斥更高,且冲击治疗后耐激素排斥HGF水平降低幅度较小,血清HGF有助于鉴别激素敏感排斥和耐激素排斥。HGF促进肾脏代偿性生长,参与肾小管损伤功能修复的作用,有望在临床上应用于移植肾急慢性损伤的治疗。第三章:sCD30与肝细胞生长因子检测诊断移植肾急性排斥目的:分析sCD30与肝细胞生长因子水平诊断及鉴别诊断急性排斥的价值方法:在有检测水平差异的各个时间点上,急性排斥组和移植肾功能延迟恢复组、恢复顺利组的sCD30与肝细胞生长因子水平进行受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic,ROC）分析,评价其诊断价值,并结合灵敏度和特异度确定合适的诊断界限值。结果:1、急性排斥组和恢复顺利组在术后第3d,第5d,第7d的sCD30水平比较,ROC曲线下面积（area under the curve,AUC）分别为0.929,0.941,0.944。最适的诊断界值分别为90U/ml（灵敏度95%,特异度84%）;84U/ml（灵敏度90%,特异度88%）;70U/ml（灵敏度90%,特异度84%）。2、急性排斥组和移植肾功延迟恢复组在术后第3d,第5d,第7d的sCD30水平比较,ROC曲线下面积分别为0.874,0.843,0.929。最适的诊断界值分别为97U/ml（灵敏度81%,特异度80%）,94 U/ml（灵敏度81%,特异度70%）;81U/ml（灵敏度86%,特异度90%）。3、急性排斥组和恢复顺利组在术后第3d,第5d,第7d,第10d,第14d的HGF水平比较,ROC曲线下面积分别为0.879,0.985,0.973,0.966,0.750。最适的诊断界值分别为1652pg/ml（灵敏度81%,特异度80%）;1536pg/ml（灵敏度95%,特异度92%）;1523pg/ml（灵敏度91%,特异度96%）,1274pg/ml（灵敏度91%,特异度92%）;892 pg/ml（灵敏度76%,特异度72%）。4、急性排斥组和移植肾功延迟恢复组在术后第5d,第7d,第10d,第14d的HGF水平比较,ROC曲线下面积分别为0.719,0.919,0.921,0.740。最适的诊断界值分别为1852 pg/ml（灵敏度71%,特异度60%）,1442 pg/ml（灵敏度95%,特异度80%）;1280 pg/ml（灵敏度91%,特异度80%）;879 pg/ml（灵敏度76%,特异度70%）。5、根据肾移植受者手术前sCD30值的分布,以近似70%的sCD30值120U/ml为界限,区分为sCD30阳性及阴性患者。术后第五天肝细胞生长因子水平鉴别诊断急性排斥组和无急性排斥组曲线下面积0.909,最适的诊断界值分别为1623 pg/ml（灵敏度91%,特异度80%）。以此界值区分为HGF阳性及阴性患者。联合分析发现:所有的“双阳性”患者均发生了急性排斥,而sCD30和HGF都为阴性的受者未发生急性排斥。结论:ROC分析显示sCD30和HGF作为一项肾移植术后AR的无创检测指标,具有良好的诊断价值,具有较高的灵敏度和特异度,帮助对急性排斥反应及肾功顺利恢复、ATN、CsA中毒等诊断和鉴别诊断。sCD30和HGF联合分析显示:对于术前检测sCD30水平高,提示术后AR发生危险较大的患者,若术后5天的HGF水平高,应高度考虑排斥的可能,而对于两者检测水平皆不高的患者,发生排斥的可能性较小。sCD30是同种移植免疫应答中表现活跃的标记物,对等待移植的患者常规监测sCD30,根据其水平变化并结合HGF评估排斥反应风险,制定相应的抗排斥反应治疗措施,将有利于提高患者移植肾的存活率,有助于根据受者免疫状态选择个体化的免疫抑制治疗方案。在本研究中因受客观条件限制,例数较少。在一定程度上影响到本研究的结果。sCD30和HGF指标刚研究开始不久,尚有许多问题和未知领域等待研究探讨,尤其是某些相关基础研究需研究突破。相信随着基础与临床研究的深入,sCD30和HGF在诊断急性排斥反应方面的应用必将有更加广阔的前景。