（梧州市工人医院肾内科广西梧州543000）
【摘要】目的：讨论经导管碎栓溶栓预防和减少动静脉内瘘血栓形成的护理要点。方法：对20例动静脉内瘘血栓形成的患者进行经导管碎栓溶栓治疗的基础上配合精心的护理，观察治疗效果。结果：16例患者顺利完成经导管碎栓溶栓治疗并至少完成1次血液透析治疗，2例患者需在原血管切除狭窄部位重新造瘘术，所有患者均无护理并发症发生。结论：动静脉内瘘血管内经导管碎栓溶栓治疗，使能有效清除动静脉内瘘血管内血栓，使内瘘即时再通率高，临床应加强动静脉内瘘血管内经导管碎栓溶栓治疗的护理工作。
【关键词】内瘘血栓；碎栓溶栓护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）28-0216-02
血液透析患者需要一个功能完好的血管通路，随着血液透析技术的不断提高，患者生存时间明显延长，妥善保护动静脉十分重要。动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线，血栓形成是最常见的并发症之一[1]，它使动静脉内瘘失去使用功能。我科从2014年1月—2016年6月对20例动静脉内瘘血栓形成患者，进行经导管碎栓溶栓治疗的基础上，给予精心的护理，取得良好的效果。现报告如下。
1.1一般资料
本组患者20例动静脉内瘘血栓形成病例为我科2014年1月—2016年6月间住院患者，男性12例，女性8例，年龄33～75岁，其中5例为急性动静脉内瘘血栓形成，5例为血液透析时内瘘穿刺未能引出血液或血流量不足（血流量﹤150ml/min），10例为病人回家后触摸内瘘发现震颤消失回院就诊患者。20例患者均行彩色多普勒检查，确定血栓形成的大小及位置。
1.2治疗方法
局麻后在右股动脉穿刺，采用Seldinger技术置入5F导管鞘，将导管插入内瘘动脉端，用导丝顶转通过闭塞内瘘血管，用导丝、导管反复来回、旋转粉碎血栓及疏通血管，然后用尿激酶30万u溶解于120ml生理盐水，缓慢地注入病变血管，将导管前端放置于内瘘动脉端内，过程中注入造影剂了解血管是否狭窄、狭窄部位；留置导管及导管鞘返病房；继续使用生理盐水20ml+尿激酶10万u，4ml/h持续微量泵注入，维持48～72小时，低分子肝素5000u/d皮下注射连续3天。复查血管造影，拔除鞘管，压迫止血，如内瘘溶栓溶通，即可穿刺使用，记录血流量；如溶栓失败，根据造影情况决定在原血管切除狭窄部位重新造瘘术或其他血管重新造瘘术。
1.3护理方法
1.3.1心理护理：一旦发生内瘘堵塞后，病人情绪低落，担心影响日后血液透析治疗，从而思想顾虑重，不愿意与他人进行交流沟通。责任护士应安慰病人及家属，主动和患者交流，鼓励病人说出自己的顾虑及感受，并告诉患者经导管碎栓溶栓治疗的方法和原理，以解除思想顾虑。本组20例患者经过心理护理都能积极配合治疗和护理。
1.3.2碎栓溶栓术前护理：入院后立即详细询问病史、病情、内瘘堵塞的时间，给病人做好各种术前检查：如血常规、凝血时间、血小板计数、内瘘肢体血管彩超，了解栓塞的部位及血栓的大小。按手术患者要求备皮更衣送介入室。
1.3.3导管及导管鞘的护理：介入室护士将病人送回病房后，护士立即及时查看导管及导管鞘是否通畅，固定是否牢固，导管有无打折。准确按医嘱微泵注入生理盐水20ml+尿激酶10万u，4ml/h持续微量泵注入，维持48～72小时，低分子肝素5000u/d皮下注射连续3天。严格做好交接班。防止导管脱落，观察肢体有无肿胀、药物有无渗出等情况。
1.3.4观察药物的效果及不良反应：注射过程中观察导管及导管鞘穿刺点、皮肤黏膜、大便有无出血倾向，有无头昏，血压、脉搏是否正常，同时观察病人神志、瞳孔和有无呕吐现象，以防颅内出血发生。及时评估患者动静脉内瘘再通情况，听诊动静脉内瘘有无杂音，触摸有无震颤。拔出导管及导管鞘后，观察导管及导管鞘周围有无肿胀、渗出、渗血现象。
1.3.5出院前指导：出院前教会病人采取预防防止血栓形成的护理措施，正确指导病人和家属观察内瘘通畅情况，经常触摸动静脉内瘘有无震颤，同时注意观察有无皮肤紫斑、牙龈出血，大便出血及血尿，穿刺点有无渗血不止等情况。一旦触摸不到内瘘震颤或内瘘有红、肿、热、通等，及时回院处理。
2.结果
16例动静脉内瘘血栓患者经导管碎栓溶栓治疗后，能触及血管震颤，闻及血管杂音，内瘘穿刺血流量＞180ml/min，至少完成1次血液透析治疗，2例患者需在原血管切除狭窄部位重新造瘘术，其中1例需选择其他血管重新造瘘术，1例选择置永久性双腔导管。20例患者均无护理并发症发生。
3.小结
尿毒症患者80%选择血液透析治疗，保护内瘘是肾内科护理工作的重点。血栓形成和内瘘狭窄多为静脉流出道狭窄引起[2]，是动静脉内瘘失去使用功能的主要原因。既往治疗内瘘血栓形成的方法多为选择其他血管重建动静脉内瘘，消耗了患者有限的血管资源，反复多次造瘘术可能让患者无血管可用。因此治疗动静脉内瘘血栓形成的理想方法是尽可能减少对血管创伤且安全、有效、持久、并保护其他血管。经导管碎栓溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成的优点有：（1）创伤小，并发症少，减少病人痛苦。（2）能有效清除动静脉内瘘血管内血栓，使内瘘即时再通率高；（3）可同时血管造影了解血管是否狭窄及狭窄部位，能为球囊血管成形术、选择手术切除狭窄部位提供依据，避免盲目选择其他血管重建动静脉内瘘，保护其他血管，从而减轻病人的痛苦，减轻经济负担[3]。本组20例患者，通过经导管碎栓溶栓治疗后，配合精心有效的心理护理，观察药物的副作用，指导患者早期识别内瘘血栓内瘘血栓，取得良好的效果，提高了血液透析患者的生活质量，减轻病人的痛苦，也节省了病人的费用。
【参考文献】
[1]吉红燕.动静脉内瘘感染的原因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志,2016,20(8):139-140.
[2]卢辉俊,刘辉,胡亚立等.动静脉内瘘狭窄的手术联合腔内治疗体会[J].中国血液净化,2015.14（4）255.
[3]张长霞.维持性血液透析患者动静脉内瘘护理体会[J].中国疗养医学,2014,23(8):726-727.
基金项目：梧州市科技研究与技术开发计划项目（合同号：2014E01040）