江伟雄梁翠凤卢慧芳
（广东省肇庆市广宁人民医院广东肇庆526300）
【摘要】目的探讨真菌性鼻窦炎的手术方法及疗效。方法对72例经鼻内镜下Caldwell-luc复合入路治疗的真菌性鼻窦炎病例进行回顾性分析。结果全部病例均治愈，随访6个月-2年，无复发。结论经鼻内镜下及Caldwell-luc复合入路治疗真菌性鼻窦炎效果非常理想。
【关键词】真菌性鼻窦炎鼻内镜术Caldwell-luc手术复合入路
【中图分类号】R765.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0068-02
真菌性鼻窦炎是临床常见疾病，治疗上以手术为主，传统的手术方法是采Caldwell-luc手术。近年随着鼻内镜技术的不断发展，为真菌性鼻窦炎的治疗提供了新的手术方法[1]。但无论是采用Caldwell-luc手术还是鼻内镜手术治疗，仍存在一定的复发率，这和两种手术方法的特点有关，将两者相结合，取两种手术方法的优点，进一步提高治愈率，减少复发是本文研究的重点。我科自2008年以来，采用经鼻内镜术及Caldwell-luc复合入路治疗真菌性鼻窦炎72例，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
72病例中，男42例，女30例；年龄22-65岁，平均年龄43.4岁；病程5个月-6年，平均时间为1年8个月。临床表现：鼻塞70例，头痛、头闷44例，流脓涕72例，涕中带血56例，鼻腔异味33例，面部胀痛11例。鼻内镜检查：下鼻甲肥大18例，中鼻甲肥大或泡性中鼻甲36例，钩突肥大和（或）息肉样变62例，鼻中隔偏曲25例，鼻息肉68例，中鼻道干酪样物50例，中鼻道有脓性分泌物72例。鼻窦CT扫描结果：全部病例均为单侧发病，侵及单侧上颌窦72例，同时累及上颌窦和筛窦者68例，同侧上颌窦、筛窦、蝶窦均受累者3例。
1.2手术方法
局麻下行鼻内镜鼻窦手术，鼻内镜选用德国狼牌鼻内镜(直径4mm超广角0°和70°)及成像系统。病变局限于上颌窦者，切除钩突，开放并扩大上颌窦自然开口，吸尽窦腔内脓液，清除窦腔内真菌团块，去除息肉样变的黏膜。筛窦病变者予以筛窦开放。病变局限于蝶窦者，自蝶筛隐窝处开放并扩大蝶窦开口，彻底清除窦腔内病变组织，以3%过氧化氢液及生理盐水反复冲洗窦腔，以防真菌残留。完成鼻内镜鼻窦处理后，行Caldwell-luc手术，作蝶腭神经及眶下神经阻滞麻醉，切口局部浸润麻醉，距离术侧唇龈沟上0.3～0.5cm处，自侧切牙至第二前磨牙做横切口，显露尖牙窝骨壁，于上颌窦前壁钻孔，伸入鼻内镜仔细检查上颌窦腔病灶是否彻底清除干净，如有残余息肉和真菌团块，在内镜引导下彻底清除上颌窦腔病灶，上颌窦腔填入凡士林纱条压迫止血，缝合唇龈切口，加压包扎。
1.3疗效标准
疗效评估采用(1997，海口)标准[3]。治愈：临床症状消失，窦腔黏膜上皮化，窦口开放良好，无干酪样物及无脓性分泌物;显效：临床症状改善，窦腔内部分区域黏膜水肿、肥厚或肉芽形成，有脓性分泌物和真菌团块;无效：临床症状无改善，息肉复发，窦口堵塞，黏膜水肿息肉样变，并见干酪样物或泥沙团块。
2结果
全部患者随访6个月-2年，全部治愈，无一例并发症发生，其鼻塞、头痛、流脓涕、涕中带血、鼻腔异味等症状消失，鼻內镜复查见术腔全部上皮化，窦口引流通畅，窦腔内无异常分泌物或肉芽形成和真菌团块形成。3例变应性者术后3个月症状反复，上颌窦窦有肉芽形成，伴有少量脓性分泌物，多次窦腔窦口清理，换药后愈合。术后病理报告：全部病例为真菌阳性。
3讨论
真菌是一条件致病菌，在一定的条件下形成真菌性鼻窦炎，临床属于多发病。真菌性鼻窦炎的致病菌以曲霉菌最多见，有报道约占80%。而本72例患者中，未发现自身免疫功能低下，无糖尿病，无长期服用抗生素或糖皮质激素病史，51例伴有不同程度的解剖异常和病理改变如鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲、筛泡、钩窦肥大等，导致鼻内通气不良，加上鼻腔潮湿、温暖的环境及慢性炎症刺激，造成真菌容易生长的环境，使得真菌性鼻窦炎在窦口附近较重，成为病灶的中心，因此鼻腔鼻窦引流阻塞成为鼻窦真菌感染的易感因素。真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两大类[2]，侵袭性包括急性爆发型和慢性无痛型；非侵袭性包括真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎。临床上以非侵袭性多见。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，无论是真菌球还是变应性真菌性鼻窦炎，其重要特征之一是骨质和粘膜中无真菌侵袭，真菌仅存在于真菌球中或患窦分泌物中；如患窦粘膜或骨质中出现真菌侵袭则属于侵袭性。这是诊断为非侵袭性或侵袭性真菌性鼻窦炎的最关键的特征之一。本组病例中，以慢性无痛型和真菌球型为主，变应性真菌性鼻-鼻窦炎5例，未见急性爆发型。
真菌性鼻窦炎的诊断不难，需要鉴别的是鼻腔鼻窦恶性肿瘤，造成误诊的主要原因是两者的影像学检查均可见窦壁骨质破坏，有时候难以区分，鼻窦CT有不同特征：(1)真菌病变窦腔密度增高不均匀，窦内大多可见钙化灶，恶性肿瘤块影较均匀，密度低。(2)鼻窦真菌病无骨质破坏征象，多因压迫吸收所致骨质变薄改变，肿瘤骨质破坏为虫蚀改变且范围较大。(3)真菌病窦腔形态大致正常或轻微改变，向周围扩展多呈膨胀性生长，边界清，恶性肿瘤向周围明显扩大，与周围组织边界不清。本组病例中，有9例术前难以区别，先行活检明确诊断，排除恶性肿瘤可能。
手术治疗是此病的首选治疗方法，既往以Caldwell-luc手术及鼻外筛、蝶窦手术为主，Caldwell-luc手术使上颌窦腔暴露良好，去除上颌窦的病变彻底，但是损伤比较明显，主要是下鼻道开窗和上颌骨的缺损容易引起效果不佳或者引起并发症。鼻内镜技术的迅速发展和成熟使耳鼻喉科医生治疗真菌性鼻窦炎有了新的选择，与传统手术相比它具有创伤小、恢复快、病人容易接受等优点，经鼻内窥镜手术已经部分取代Caldwell-luc手术[4]。尽管如此，鼻内窥镜下处理上颌窦仍有一定的局限性，单纯鼻腔进路有上颌窦内病变清理困难，后上壁塌陷不易处理，有咽并发症可能等缺点，如窦腔发现有含牙囊肿、粘液囊肿、息肉、较大结石、粘胶样物等，单纯内镜鼻腔入路则很难发现及处理。自从1999年我院开展鼻窦内镜技术后，开始在内镜下治疗鼻窦真菌病，相比Caldwell-luc手术，鼻内镜的处理确实是巨大的进步，但是单独使用内镜手术治疗，存在一定的复发率，据我们的统计，复发率在20%左右，部分病患的上颌窦口难以充分扩大和上颌窦内存在死角，器械操作困难，内镜下不能彻底清除病灶是重要的原因，这几年我们采用了经鼻及Caldwell-luc复合入路治疗真菌性鼻窦炎。鼻窦内镜下处理鼻腔和筛窦蝶窦的病变，并作上颌窦开窗。Caldwell-luc入路我们采用唇龈切口，犬齿窝钻孔，深入内镜探查上颌窦腔的改良方式，在内镜引导下伸入显微器械直视下操作[5]，缩小上颌骨开窗的面积，取消下鼻道开窗，既使病变易彻底清理，又减轻局部损伤。病患的恢复非常好，无一复发，值得应用。
参考文献
[1]杨雪明，王越，真菌性鼻窦炎鼻内镜手术的临床分析.中国医师杂志[J]，2010，09（2）：22-23.
[2]凌云志，杨晋健，真菌性鼻窦炎的手术治疗效果观察.现代诊断与治疗[J]，2013，01（1）：41-42.
[3]易建武，刘斌，鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎36例，中国实用医药[J]，2009，4（34）：64-65.
[4]郑天其，田蓉，刘鹤，鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎96例报告，四川医学[J]，2010,31（8）：1083.
[5]王袁圆，赵艳梅，非侵袭性真菌性鼻窦炎手术治疗的探讨.中国医药指南[J].2013.15（11）：45-46.