广西桂林市中西医结合医院妇产科541004
【摘要】目的：了解肩难产的发生率、并发症及处理方法。分析肩难产的高危因素，探讨其临床价值。方法：回顾性分析2000年2月至2010年2月10年间的肩难产病例，并随机抽取同期阴道分娩病例作为对照，比较两组间孕妇在产前产时指标和胎儿径线等方面有无差别，分析肩难产的高危因素在肩难产中的比率，肩难产的处理方法。结果：10年间经阴道分娩总数为6800例，肩难产16例，其中巨大儿8例，占50％。两组孕妇宫高和腹围有非常显著性差异（P＜0.01），第一产程、第二产程比较有显著性差异（P＜0.05）。肩难产组和对照组的新生儿体重、身长、头围、胸围、1minApgar评分有非常显著性差异（P＜0.01）。结论：肩难产是产科少见的并发症。巨大儿发生肩难产的比例最高，但根据高危因素仍很难预测肩难产，正确处理肩难产是降低围生儿并发症的重要措施。
【关键词】肩难产高危因素预测处理
【中图分类号】R246.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-081-02
随着人民生活水平的提高，巨大儿的比例增加，肩难产的发生率也逐渐增加，肩难产虽不多见，但常引起母儿严重并发症。作为一名产科医生，应早期预测预防肩难产的发生，正确处理肩难产是非常重要的问题。对我院10年间发生的肩难产16例进行回顾性分析旨在提高对肩难产的认识，减少肩难产的并发症，提高产科质量及人口素质，有着及其重要的临床意义。
1.资料和方法
1.1资料我院2000年2月—2010年2月经阴道分娩总数为6800例，肩难产16例，发生率为0.24％。随机抽取同期经阴道分娩31例作为对照组。两组孕妇在年龄、体重、产次、孕龄方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法比较两组孕妇的宫高、腹围、第一产程、第二产程、新生儿出生体重、身长、头围、胸围、1minApgar评分之间有无显著差异性。
1.3统计学方法计量资料采用表示，组间进行t检验。
2.结果
2.1两组孕产妇的各项指标比较肩难产组和对照组孕产妇的宫高、腹围和产程有显著差异。见表1.
3.讨论
一般肩难产定义指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在母体的耻骨联合处，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产1。目前多认为胎头至胎体娩出时间≥60秒钟2，作为肩难产诊断更有临床意义。肩难产总的发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500g—4000g时发生率0.3％—1％，4000g—4500g时发生率5％—7％［3］。
肩难产的预测没有统一的标准，但可通过分析孕妇的风险因素作出预测。产前因素有：1既往有肩难产病史。2巨大儿。3妊娠糖尿病：胎儿多肥胖，肩围／头围比值大于正常儿。4过期妊娠：胎儿体重增加，但儿头增大相对较慢，且可塑性差造成的难产率高。5孕妇个子矮及骨盆解剖异常，骨盆倾斜度过大，耻骨联合过低。6B超提示胎儿胸径＞双顶径1.3cm，胸围＞头围1.6cm者。产时风险因素有：1第一产程活跃期进展缓慢，第二产程胎头下降延慢。2使用胎头吸引器或产钳助产。本文中巨大儿在肩难产中所占的比例最高，达50％。两组产程有显著差异，肩难产产程延长明显高于对照组，说明在阴道试产过程中，观察产程非常重要。若出现产程的延长或胎头下降延缓，特别是巨大儿伴第二产程延长，是肩难产的预测信号，要警惕肩难产的发生，应放松剖腹产的指征，减少用阴道助产和肩难产造成新生儿的损伤。比较两组孕妇的腹围、宫高有显著性差异，尤其是腹围＞100cm，宫高＞40cm，对肩难产的预测有意义。两组新生儿的体重、身长、头围、胸围有显著性差异。本人认为肩难产应从B超及临床多方面进行预测。但90％能经阴道分娩，不发生肩难产，而且50％—90％肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否经阴道分娩判断的根据，而不能用做肩难产的预测，这也给肩难产的预测造成一定的困难。
若产前或产时高危因素提示可能发生肩难产，应排空病人膀胱，给产双侧会阴部神经端麻醉，做会阴大侧切，清除胎儿口腔粘液，准备新生儿急救。常用方法如下：1曲大腿助产法：令产妇或助手抱双腿使极度弯曲并外展，大腿贴近腹壁，使骨盆倾斜度减少，出口径增大，同时令产妇屏气以迫使前肩入盆，应用适当力量向下牵引胎头。50％以上的肩难产都可以娩出。2压前肩法：置在耻骨联合上方加压的手必须放在胎儿前肩上，按心肺复苏手法使肩内收向前压通过耻骨联合，开始时这种压力可以是持续的，如果无法娩出胎儿则改为间断式加压，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。3旋转胎肩法：若后肩已入盆，可伸手勾住后肩的前腋窝，将后肩向胎背方向推动，另一手经耻骨上将前肩向腹方向推动，使两肩由骨盆前后经旋转至斜径或横径上以利入盆。然后握后肩连续旋转135°—180°。使前肩转入骶窝，原来的后肩即可由弓下滑出。4牵后臂娩出肩法：后肩已进骶窝者，可伸手经胎儿胸前或沿后肩向上探后肘，压肘窝使之弯曲，然后抓住后手，经胸面部缓缓牵出产道而娩出后肩。5将产妇转为“四肢着床”的姿势，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。产妇转为俯卧时，骨盆经线增大4，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，而转为“四肢着床”位后，产科真结合径可增加达10mm。同时，骨盆出口的突状径增加可达20mm5。6如果经以上处理方法均未成功，可推断胎儿锁骨。从而减小双肩径使胎儿娩出。
有些肩难产可能是助产人员在胎头娩出后未等胎头外旋转即开始匆忙牵拉胎头所致。接产时胎儿娩出后最好先让胎头自行复位，不必急于帮助外旋转，更不能过度的外旋转或误将及转至相反方向，否则可引起肩难产。由于肩难产较少见，如处理不当对母儿产生严重影响。临床工作应做到预防为主，抓好孕期、孕前、产前各环节工作。对肩难产高危因素的孕产妇，加强产程管理，提高认识，加强助产技术培训，熟悉各种处理肩难产的方法，一旦发生肩难产能迅速有效地处理。
参考文献：
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