腰椎间孔侵入性操作的应用解剖

论文摘要

目的：一、解剖防腐尸体标本腰椎间孔,观测并记录腰椎间孔部位横孔韧带和体横韧带的分布、起止、走向及其毗邻关系,为腰椎间孔部位的韧带做出形态学的描述,并从解剖形态学上讨论针刀切割松解腰椎间孔韧带的危险性和不确定性等临床问题。二、解剖、观测并记录腰椎间孔部位节段动脉、腰升静脉、节段静脉、髂腰静脉腰椎分支的出现、分布、起止、走向及其毗邻关系,为腰椎部位的外科手术等侵入性操作提供解剖形态学基础。三、解剖、观测腰椎部位的2个相对无神经血管区（三角工作区、安全三角区）,描述其位置和毗邻关系,为腰椎部位的微创外科手术及注射等侵入性操作提供解剖形态学基础。方法：防腐尸体10具,剔除腰脊柱后方及两旁的部分皮肤、筋膜、肌肉等,暴露椎间孔和邻近的神经血管。清除椎间孔脂肪,必要时咬除椎板。观测并记录走行于L1-2～L5/S1椎间孔及其外侧区的的血管、韧带和神经及其毗邻关系,以及安全三角区的解剖。结果：一、椎间孔及其外侧区的韧带1椎间孔入口区和中央区韧带在椎间孔入口区和中央区并没有观测到明显的韧带结构,只观测到一些张于椎间孔入口区和中央区四壁的与神经、血管相连的纤维样组织。在椎管内和椎间孔内脂肪组织非常丰富,几乎将剩余空间填充满。2椎间孔出口区韧带椎间孔出口区韧带有两组：即横孔上韧带和横孔下韧带。（1）横孔上韧带位于椎间孔出口区上部,起自峡部外缘,横过椎弓下切迹,止于同位椎体外下缘、椎间盘纤维环后纵韧带外侧。100个椎间孔中只有8个L1-2椎间孔和4个L3-4椎间孔出现横孔上韧带。（2）横孔下韧带在L1-2-L3-4椎间孔较粗大,L45、L5/S1椎间孔较纤细或缺如。起于横突根上缘与上关节突交界处、上关节突前缘骨面,止于同位椎体或椎间盘纤维环后纵韧带外侧。100个椎间孔中,43个L1-2-L3-4和2个L4-5椎间孔出现横孔下韧带。（3）横孔上韧带和横孔下韧带将椎间孔出口区分成3个孔（间隔）,上孔和下孔小,中孔大。上孔通过椎间静脉上支,中间孔通过脊神经和节段动脉脊支,下孔通过椎间静脉下支3椎间孔外侧区韧带（1）体横韧带,多见于L5/S1椎间孔,分为体横上、下韧带。体横上韧带由椎体外下缘、椎间盘侧壁或下位椎体外上缘连结于同位横突下部；体横下韧带由同位椎体外上缘、椎间盘纤维环侧壁或上位椎体外下缘连结于骶骨翼上缘。本实验中20个L5/S1椎间孔发现体横上韧带5条；体横下韧带2条。其余椎间孔未见体横韧带。（2）体横韧带将L5/S1椎间孔分为3个孔,即前上孔、后孔、前下孔。①前上孔有腰交感神经、椎间静脉上支的前支。②后孔有椎间静脉上支的后支、髂腰动静脉腰支。③前下孔有L5神经,有时有椎间静脉下支。（3）横突间韧带腱弓,起始部很广,由椎弓根下切迹、乳突下内缘甚至峡部外下缘沿横突下缘往后外与横突间韧带相连；向下止于横突根与上关节突相接处的前上缘。腱弓从前内斜向后外,与脊神经后支及分支垂直而伴行。腱弓在L1-2-L4-5椎间孔外侧区均发现,L5/S1椎间孔处无此腱弓。腱弓有时分束至椎间关节,形成一个“E”形弓,脊神经后支和其分支及其伴行的下关节血管行于“E”形弓的下部,上关节血管行于“E”形弓的上部。二、椎间孔及其外侧区的神经在椎间孔中央区,腰脊神经被椎间孔中央区纤维样和筋膜样结构固定。在椎间孔出口区,腰脊神经行于横孔上韧带下、横孔下韧带上。在椎间孔外侧区,腰脊神经行于体横下韧带下方。在离开椎间孔后,前后支分叉处几乎紧贴腱弓,脊神经如一个“Y”字岔在腱弓两旁。交感神经在椎间孔出口区或外侧区的腹侧中下部连接脊神经。三、椎间孔及其外侧区的动脉L1-4腰动脉行至椎间孔处分为3组终末支：即前支组、脊支组和后支组。入L5/S1椎间孔的是髂腰动脉腰支或L4动脉下降分支,20个L5/S1椎间孔处的动脉,有11支为髂腰动脉腰支,6支为L4动脉下降分支,3例缺失。四、椎间孔及其外侧区的静脉由椎内静脉发出的椎间静脉出椎间孔后汇入腰升静脉或腰静脉。同时腰升静脉或腰静脉在椎间孔外侧区收纳横突前静脉、椎外静脉后丛的属支。椎间静脉在侧隐窝的椎内前静脉丛或椎内后静脉丛发出,分为椎间静脉上、下支,上下支有1-3支不等,向外行于横孔上韧带上方和横孔下韧带下方。L5/S1椎间孔往往缺乏椎间静脉下支。实验发现部分椎间静脉下支至腰静脉的交通支经过安全三角区。五、三角工作区1横突上缘三角工作区（通常称为腰椎间孔三角工作区、安全三角区）即脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。但有时此“三角工作区”亦有腰升静脉或（和）椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄,管径大。（1）本实验100个腰椎椎间孔发现椎间静脉下支至腰静脉的交通支共67条,横突上缘三角工作区中12个有交通支从三角工作区中心穿过,27个横突上缘三角工作区旁侧有交通支经过,28个三角工作区浅面和外侧有交通支穿过。（2）本实验20侧共发现16侧有腰升静脉。100个腰椎椎间孔横突上缘三角工作区中3个有腰升静脉从三角工作区中心内穿过,14个从三角工作区旁侧穿过,36个从三角工作区浅层和外侧穿过,其余椎间孔未见腰升静脉。有12%腰横突根上缘三角工作区出现腰升静脉或（和）椎间静脉下支至腰静脉的交通支穿过三角工作区中心。2椎板外三角工作区相邻两横突根（或横突与骶翼）连线的中点紧贴椎板外缘发现一个相对无神经血管的三角工作区（椎板外三角工作区）。此三角的底边是椎板和椎间关节外缘,上边是上关节血管,下边是下关节血管和脊神经后支。结论：一、腰椎间孔的韧带有体横韧带和横孔韧带。横孔韧带主要分布于上腰椎椎间孔,体横韧带主要分布于下腰椎间孔。腰椎间孔韧带出现率低、变异大,毗邻腰神经和血管,针刀在此处盲切危险性大,同时操作意义小,故建议临床慎用针刀在腰椎间孔处盲切。二、腰椎间孔韧带的作用我们认为韧带的作用分为生理状态和病理状态。生理状态下,其作用如下：（1）起固定腰脊神经的作用。在神经受牵拉时保护神经,不至于牵扯脊膜和脊髓。（2）起支持腰脊神经作用。腰椎间孔多呈钥匙眼形,少数呈三角形,横孔下韧带将椎间孔分为较大的上孔和较小的下孔,如果横孔下韧带切断,则会使有效空间变小,神经根坠入椎间管下部,更易遭受卡压。（3）保护血管,尤其是椎间静脉下支。如果没有横孔下韧带,椎间静脉下支势必受到脊神经的压迫。病理状态下,在创伤、退变等病理状态下,椎间隙变窄或突出的腰椎间盘致使椎间孔空间变窄,椎间孔韧带起牵袢固定作用,减少腰椎间孔的有效空间,可能束缚神经根,使神经根不能有效避让,使神经根被增生肥大的椎间关节、外侧型和极外侧型突出的腰椎间盘等卡压,产生临床症状三、腰椎间孔出口区几乎被神经血管封闭,在相邻两横突根（或横突根与骶翼）连线的中点紧贴椎板外缘,以及横突根（或骶翼）上缘存在2个相对无神经血管区（三角工作区）,但有12%腰横突根上缘三角工作区出现腰升静脉或（和）椎间静脉下支至腰静脉的交通支穿过三角工作区中心。故临床须注意“三角工作区”为相对无血管区,腰椎侧后方手术要注意入路区可能存在的血管。腰椎间孔穿刺时,针尖宜从两横突根中点,并紧贴椎板外缘刺入。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 第一章 腰椎间孔韧带的解剖学观测
• 1.1 引言
• 1.2 材料与方法
• 1.3 结果
• 1.4 讨论
• 1.5 小结
• 第二章 腰椎间孔血管神经的解剖学观测
• 2.1 引言
• 2.2 材料与方法
• 2.3 结果
• 2.4 讨论
• 2.5 小结
• 第三章 腰椎侧后方三角工作区的解剖学观测
• 3.1 引言
• 3.2 材料与方法
• 3.3 结果
• 3.4 讨论
• 3.5 小结
• 第四章 全文结论
• 参考文献
• 附图
• 综述
• 参考文献
• 学习期间完成论文情况
• 致谢
• 统计学合格证明