武汉红桥脑科医院湖北武汉430000
【摘要】目的：调查颅脑损伤患者早期阶段肺部感染的发生时间及发生率，探讨肺部感染相关的高危险因素及防治措施。方法：对我院155例颅脑损伤患者，按照有无肺炎分为两组，分析其早期危险因素。结果：肺部感染与年龄、机械通气、气管切开、意识障碍、手术、休克等有关。结论：颅脑损伤早期肺部感染死亡率较高，相关因素较多，我们需严格针对高危因素制定防治措施，降低感染发生率。
【关键词】：颅脑损伤；肺部感染；危险因素。
[Abstract]：Objectives:Toinvestigatetheincidenceofpneumoniaforpatientswithtraumaticbraininjury(TBI)intheearlyphaseofrehabilitationandtoidentifyparametersassociatedwiththehighestriskfactorsandtreatmentofpneumonia.Methods:Themedicalfilesof155caseswereretrospectivelycollectedandwerepidedintotwogroupsbywithpneumoniaornot.Weanalyzedtheriskfactorsofpneumonia.Results:Therewerefactorsidentifiedpatientsathighestriskofpneumonialikeasyear、coma、shockandoperation.Havingatracheotomytubeandventilationwasalsoassociatedwithahigheroccurrenceofpneumonia.Conclusions:AmongpatientswithsevereTBI,34.2%hadpneumoniaattransferfromtheintensivecareunit.Weshouldadoptsomemeasurestodecreasetheincidenceofpneumonia.
Keywords:traumaticbraininjury;pneumonia;riskfactors.
肺部感染在颅脑损伤患者中发生率较高，病程早期即可出现，有研究认为，住院3天内即可出现[1]，病情严重者影响患者的预后。其发生与多种因素有关。为了
对颅脑损伤患者的肺炎预防有更多的了解，我们研究了早期颅脑损伤患者合并肺炎的发生率，并进一步探讨了在早期阶段与肺炎相关的危险因素及相关防治措施。
1、临床资料与方法
1.1研究对象
选取我院2008年11月～2010年05月因颅脑损伤入住ICU的患者155人,经临床症状、体格检查、头颅CT等明确病因。本实验中排除既往有肺部疾病病史以及入院确诊肺部感染者。155例患者中，男性98例，女性57例，年龄7～68（43.3±5.6）岁。车祸伤67例，坠落伤40例，打击伤48例。其中97例接受外科手术治疗。58例未手术患者予以重症监护及脱水、预防感染、止血、抑酸、维持水电解质平衡等常规治疗。
1.2方法
将患者分为肺部感染组和肺部非感染组，每组依据入院时患者一般情况、GCS评分，有无气管插管、机械通气、鼻饲，致病菌种类等相关因素等进行分析。肺部感染诊断标准[2]：排除既往有慢性咳嗽史以及发病前肺部感染者，凡颅脑损伤急性期出现下述三项级以上者则确立诊断：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2.发热；3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
所有疑诊肺部感染者，行病原学检查，采用一次性封闭式无菌吸痰管经负压引流，将深部痰液收集到无菌试管中，送检一般细菌培养及常规药敏试验。
1.3统计学分析
应用SPSSlO．0统计软件分析，计数资料应用χ2检验。
2、结果
2.1155例患者中并发肺部感染者53例，发生率为34.2%。通过对各相关因素进行分析,不同组间医院感染率差异有显著性的因素有：年龄、应用呼吸机、气管切开、休克、意识障碍、手术史等，结果见表1
3、讨论
有研究表明入住ICU的外伤性颅脑损伤肺炎发生率高达41%至60%[3]。我们此次研究以术后早期的肺部感染者为主要对象，排除长期卧床导致的相关性坠积性肺炎因素，进一步明确颅脑损伤治疗中的预见性，提高治疗的科学性。根据本院资料的研究及大量文献，我们总结出早期颅脑损伤合并肺炎危险因素包括年龄、休克、伴发意识障碍、应用呼吸机、气管切开、手术史等。
本组脑出血病例的感染组与非感染组在年龄上有显著差异，感染组年龄＞60岁者明显多于非感染组。老年患者全身营养状况差，免疫力低下，病程早期卧床时间较长，易引起分泌物向低位聚积，造成坠积性肺炎。部分患者伤后出现意识障碍，吞咽呛咳反射减弱或者消失，尤其伤后即刻可能出现误吸导致肺部感染，甚或部分患者，术后意识状态恶化，口腔或者气道分泌物不能有效咳出，也可加重感染病情。危重患者如果接受了气管插管、机械通气等侵入性治疗时，该操作破坏了气道屏障的完整性，损伤呼吸道黏膜屏障，阻碍纤毛运动，加速口咽部细菌下移，亦是引起肺部感染的重要原因[4]。气管切开的患者气管套囊上的分泌物返流进入下呼吸道，或者吸痰操作无菌操作不严格，都是造成呼吸道感染的因素。而手术操作可以导致应激状态的加重，削弱机体免疫功能，导致应激性高血糖，上述因素都可以肺部感染发生率增高。。
有研究指出，神经系统损伤并发肺部感染死亡率升高至40%以上[5]，因此，我们需做到早期预防、早期诊断、早期治疗，才能降低该类患者的病死率。
针对上述分析的高危因素，我们的建议早期颅脑损伤的患者应给予积极的治疗措施：①维持呼吸道通畅：应定时翻身拍背、有效吸痰，防止食物及口咽部分泌物反流误吸，出现呼吸不畅时尽早气管插管或气管切开以利引流，早期开始口腔护理。②积极控制肺部感染：脑损伤后肺部感染多为院内感染，以革兰阴性杆菌居多[6]。在肺部感染发生的初期，可经验性选择抗生素。尽早获得深部痰标本，根据病原菌的检测和药敏测定合理选择用药，避免广谱抗生素的长时间使用。③防止医源性感染：强调无菌操作，特别是医护人员执行有创操作或接触患者前洗手，以减少交叉感染的机会。严格执行呼吸机的消毒制度，尽早拔除气管插管或者缩短正压通气的使用。④有效的营养支持：早期给予肠内营养，在消化道允许的情况下，应给予鼻饲，对于病情危重或者消化不良者可以给予完全肠外营养支持，以提供合适的营养物质、补充热量，提高患者的免疫功能。⑤有效的手术治疗，尽量缩短患者昏迷时间，控制应激状态，减轻高血糖所导致的不良后果。
综上所述，在充分了解急性颅脑损伤的患者肺部感染的危害性以及相关因素的条件下，采取上述综合措施，做到早期预防、及时处理，从而降低死亡率，提高治愈率。
参考文献：
[1]CopeDN.Theeffectivenessoftraumaticbraininjuryrehabilitation:areview.BrainInj1995;9(7):649-70.
[2]许福祥,戴晓勇,俞斌.脑出血并发肺部感染临床分析[J].中国医药指南2009,12(7):28-29
[3]HilkerR.Nosocmialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneurologicalintensivecaremedicine[J].Stroke,2003,34(6):975-981.
[4]杨晓燕,陈郁鲜,林妙霞.脑出血患者医院内肺部感染的病原体及危险因素分析[J].实用医学杂志,2005,2(19):2165-2166.
[5]许福祥，戴晓勇，俞斌等.脑出血并发肺部感染临床分析.中国医药指南,2009,6(7)；28-29.
[6]彭丹心,黄海威,伍件宏,等.脑卒中患者医院获得性肺部感染的特点[J].中华医院感染学杂志,2002,12(8):591-593.