张艳萍洪国平（贵州省六盘水市盘县中医院553500）
【关键词】来复汤：肝虚
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）15-0278-02
来复汤，近代中医大家张锡纯先生所创之方，全方由山萸肉二两、生龙骨一两、生牡砺一两、生杭芍六钱、野台参四钱、炙甘草二钱组成，主要用以治疗寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热不解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息。全方立意巧妙，构思精准，配合精当，用药独具一格，临床疗效甚著。张氏认为，当厥阴肝经虚极之时，其肝风必先动，肝风动，则元气欲脱之兆也。又肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。在制方中，张氏用药独到，力推山萸肉补肝阴以救脱，用量达二两（60克），因其味酸，酸为肝之本味，故其能补肝，酸性能收，故能敛汗，是为主药；用药如用兵，固脱者，须重兵出击，故用量达二两。生龙牡二药，亦有收敛之功，协助萸肉以固脱；杭芍味酸亦入肝家，相助以敛肝、补肝之用；配伍野台参力补元气，以收气阴双补之功，炙甘草补中并调诸药。笔者在临证中，常以本方治疗因肝气不足、肝阴不足出现的汗证，取得了很好的疗效。
典型病案：
一、王某、女，43岁，于二0一二年六月二十日就诊。患者诉近日来从夜间子时开始，无何原因，寒热忽起。因冷而以被盖之，稍后即觉热，且汗出甚，遂掀被一旁，须臾又觉冷，其汗亦冷，复以被盖之，热又至，汗又出，如此反复寒热，不能睡眠，心烦意乱，痛苦异常，日间无精打采，夜间反复如此，请西医诊冶，以神经官能证治之，未见寸功。患者不堪折磨，心有轻生之念，在家人劝说之下，延中医治疗，刻诊：精神差，语声低祛，夜间忽冷忽热，反复汗出，已多日未眠，心烦意乱，不知所措，纳差，二便如常。患者二年前曾作子宫全切术。无带下。舌质淡嫩，苔白微腻，脉左部弦细，右部濡。此属厥阴肝脉虚极，投以来复汤加味，处方如下：
山萸肉50克生龙骨30克生牡砺30克生杭芍20克党参20克芡实20克生山药20克枣仁20克
陈皮10克炙草6克
三剂，水煎内服，一日四次，一次200毫升。
一剂效显，三剂寒热已除，夜间能眠，更服三剂以巩固，嘱其平素注意少食辛辣之品。随访，至今未再发。
本病例患者曾作子宫全切术，中医认为，足厥阴肝脉通过冲、任、督脉与胞宫相联，胞宫缺失，则肝经必然受累，致肝经经气不利、肝虚而发寒热、汗出，来复汤是正治之法，故疗效显著！
二：胡某、男，67岁，单位退休驾驶员，于2011年四月十日就诊。患者诉近年来无何诱因，夜间入睡易，但只能睡三个小时，醒来觉全身大汗淋漓，所盖被褥均呈半湿状，需重新更换。口干、口苦，左胁部疼痛，日间头晕目眩，精神极差，求诊于西医，以神经官能症治疗，无何效，经熟人介绍前来诊治。患者面色稍显暗，眼布红丝，精神差，夜间睡眠差，醒后觉汗出全身，衣被皆湿。感左胁部隐痛，口干、口苦，纳尚可，二便尚可。舌质淡暗，有瘀点，苔稍黄厚腻；脉左部弦细、无力，右部濡细。此属肝脉虚极，阳亢于上。肝阴不足、阳不入阴则少睡眠，阳亢迫津外出则大汗出，须以大补肝阴为主，沉潜肝阳为辅，以来复汤加味，处方如下：
山萸肉50克生龙骨30克生牡砺30克生杭芍20克
党参20克芡实20克生山药20克代赭石20克
石决明20克茯神20克枣仁20克桃仁10克炙草6克
三剂煎水内服，日三次，一次200毫升。
服药三剂后，夜间能睡五小时，汗出明显减少，效不更方，再进原方六剂，复诊诉夜间已能睡眠七小时，已无汗出，精神可，纳可。嘱其平素避免食腌制及辛辣刺激食物。后随诊未发！
三、田某、男，37岁，自由职业，2013年5月1日就诊。患者多年前外出打工，曾患肺结核，经西医治疗后已愈。平素仅觉夜间微汗出，未作何处理。近年来因从事烧烤职业，常以烧烤为食，夜间汗出越来越甚，近日来，每夜大汗淋漓如洗，衣被均湿，日间身软乏力，口干、口苦而不欲饮，感左侧胸胁部疼痛难言，纳差。因人介绍，遂前来就诊。患者身板瘦削，面色晄白，声低气弱，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉左部沉细弦，右部沉弱。证属肝气阴两虚，瘀热湿阻，以来复汤加味治之，处方如下：
山萸肉50克生龙骨30克生牡砺30克生杭芍30克
党参30克黄芪10克芡实20克生山药20克
当归10克丹参20克知母10克薏苡仁20克
黄柏20克炙草6克
三剂煎水内服，一日三次，一次200毫升。
服三剂后，汗出大减，效不更方，再按原方进六副，后复诊，自诉夜间已无汗出，精神可，纳可，已无口干、口苦，稍觉乏力，再进六剂。后随访，病再未发。
该患有结核病史，经治后虽已治愈，但仍有夜间汗出之阴虚之象，大病未瘥，隐患内伏，加之常食辛辣炙煿之品，更伤阴液，致肝之气阴两虚，故见汗出淋漓如洗，打湿衣被、身软乏力，肝虚舒泄失常，则胸胁疼痛；气虚不运，则瘀热丛生，更加蒸灼阴液，终致虚实夹杂为患，病情复杂，处以来复汤随证加味治之，正合病机，故收到了满意的效果。
《素问?阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，因此汗证之病机关键在于阴阳失调，病因由于情志失调、饮食不节等引起，或阴虚不制阳，或阳热盛于内，或阳虚不生阴，终致津泄外出，发而为汗。张氏所创制的来复汤，着眼肝虚，遣方立足肝体，用药阴阳相制，用意鲜明，用药量足果断，直指病所。在具体临证中，脉象是辨别肝虚之关键，以左部脉弦，或弦细，或弦弱无力、或弦大重按无力为要点，阴虚者重在养阴，稍兼补阳，以萸肉配合党参；阳虚者重在养阳而稍兼补阴，可加大党参之用量，且可配入黄芪；重用萸肉配伍芍药以养肝阴；配合龙骨、牡砺以潜阳收敛；如见舌质紫暗，为瘀血内阻，可加入桃仁、赤芍、丹参等活血化瘀；如兼有湿热，则加黄柏、薏苡仁、茯苓等；总之，临证中随证加减，收效满意！