论文摘要
目的：颈椎病是临床常见病、多发病。颈椎间盘退行性病变是本病的病理基础。经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression PLDD）是近年来在临床上开展较多的颈椎病微创手术之一，它具有损伤小、恢复快、费用低等优点。目前，国内外各医疗单位PLDD的具体技术操作并不一致，应用激光治疗设备、手术中激光辐射量也不尽相同，尤其是对于PLDD适应症及禁忌症的认识存在着很多分歧，临床评价标准也不全面、不统一，因此治疗效果有一定差异。本研究旨在客观评价PLDD的临床价值，完善PLDD技术操作规范，进一步探讨适应症、禁忌症及评价标准，探索合理的PLDD临床诊疗计划。资料和方法：本研究对2004年12月～2008年2月间，采用PLDD治疗的527例颈椎病患者进行了研究。其中，男性276例，女性251例，年龄36～84岁，平均56．8岁。病程3天～12年，平均8．5个月。平均住院天数为5．6天。随访期3～36个月，平均14．5个月。神经根型195例，脊髓型205例，椎动脉和交感型127例。共治疗了1021个椎间盘，其中：C3～4187例，C4-5337例，C5～6438例，C6-759例。手术节段数统计：1个节段239例，2个节段185例，3个节段97例，4个节段6例。应用980nm波长半导体激光仪，脉冲发射能量5 J／S，总能量100～500 J／D。527例患者分为2组，2004～2006年收治的340例作为传统组。通过对这些病例的分析，我们对该治疗的临床经验进行了总结并做了诸多改进：（1）单节段激光量由200～500J降低为100～200J。（2）严格了PLDD治疗病例入选标准，将下列情况作为排除指征：①发育性颈椎管狭窄者：②影像学Pearce分级Ⅳ、Ⅴ级，椎间高度中等以上程度变窄者；⑧长谷川Ⅳ度MRI显示纤维环破裂、髓核明显脱垂者；④相邻椎体间水平位移>3．5 mm或成角增大至>110，形成显著颈椎失稳者；⑤后纵韧带骨化（OPLL）者；⑥严重心理障碍者。我们根据上述改进制定了新的PLDD临床诊疗计划，按照新的诊疗计划2007～2008年我们又进行了187例的治疗，将此187例作为改良组。本研究对这两组病例进行了分析总结。研究数据以平均数±标准差（计量资料）及频数（计量资料）的形式表示，以P<0．05为有统计学显著性的界值。计量资料的比较采用student’s t检验的方法，计数资料的比较采用x2检验的方法进行统计分析。全部统计资料采用SPSS15．0软件分析。结果：两组病例的性别（x2=1．598，p>0．05）、年龄（t=1．849，p>0．05）、临床分型（x2=0．623，p>0．05）、术前临床症状（x2=2．977，p>0．05）无显著性差异。传统组中疗效优良率比较：无发育性颈椎管狭窄者优于有发育性颈椎管狭窄者（x2=10．229，p<0．05），无颈椎失稳者优于有颈椎失稳者（x2=14．880，p<0．05），无OPLL者优于有OPLL者（x2=4．125，p<0．05），无心理障碍者优于有心理障碍者（x2=4．455，p<0．05）。传统组中不同影像学Pearce分级疗效不同，且各级优良率随级别的增加呈明显降低趋势（P<0．05），不同MRI长谷川分型的疗效有明显的统计学意义（P<0．05），且优良率有随着MRI分型级别的增加而逐渐降低的趋势。神经根型颈椎病的传统组和改良组JOA评分术后改善率分别为66．45％、71．45％，术前与术后对比（t=19．599、t=12．100，P均<0．05）均有显著性差异。两组VAS疼痛视觉模拟评分术前与术后对比（t=4．327、t=5．3 16，P均<0．05）均有显著性差异。两组之间治疗前比较（t=0．353，P>0．05），治疗后比较（t=0．856，P>0．05），JOA评分均无显著性差异。脊髓型颈椎病治疗前，两组的JOA评分无明显统计学差异（t=0．622，P>0．05），但治疗后的评分，改良组则明显高于传统组（t=6．119，P<0．05）。使用Nagaseima标准对椎动脉型颈椎病PLDD疗效的评价分析显示，两组术后疗效的优良率（79．73％，84．44％）无明显统计学差异（x2=2．961，P>0．05）。接受不同激光照射剂量的患者疗效优良率比较，100～200J组和200～500J组无明显统计学差异（x2=0．012，P>0．05），但100～200J组的不良反应明显小于200～500J组（x2=67．479，P<0．05）。患者术后满意率调查显示：神经根型为92．82％；脊髓型为86．34％；椎动脉型为89．76％。使用Macnab标准进行综合疗效比较，改良组的优良率（86．63％）明显高于传统组（73．24％），（x2=12．611，P<0．05）。患者整体生活质量评价采用SF-36方法，无论是传统组，还是改良组，术后SF-36评分均明显高于术前（t=17．706、t=20．41 5，P<0．05），两组术前的SF-36评分无显著统计学差异（t=1．950，P>0．05），术后随访，改良组的SF-36评分明显高于传统组（t=6．539，P<0．05）。结论：（1）PLDD是一种治疗颈椎病的有效方法，可作为颈椎病治疗体系中不可替代的一部分。（2）PLDD具有安全、微创、痛苦小、费用低等优点。（3）PLDD对神经根型颈椎病疗效最佳；对于交感型、椎动脉型颈椎病及其所造成的颈性眩晕症状有较好的疗效；对脊髓型颈椎病也能获得一定疗效。（4）PLDD适应症包括：①结合症状体征及影像学检查诊断明确者；②系统保守治疗无效者；③患者不愿或不能接受开放手术治疗，积极要求PLDD治疗且无禁忌症者。（5）PLDD禁忌症应包括：①发育性颈椎管狭窄者；②影像学Pearce椎间盘退变分级Ⅳ、Ⅴ级，椎间高度中等以上程度变窄者；③长谷川椎间盘突出分级Ⅳ度，MRI显示纤维环破裂、髓核明显脱出者；④相邻椎体间水平位移>3．5mm或成角增大至>11°，形成显著颈椎失稳者；⑤后纵韧带骨化（OPLL）者；⑥严重心理障碍者；⑦严重心、肺等重要脏器功能不全者。（6）在颈椎PLDD治疗过程中将激光发射功率设在5W／S，单节段总能量100～200 J，便能获得良好疗效，同时还能减轻治疗不良反应，减少手术合并症。