黑龙江省齐齐哈尔市第一医院161005
摘要：目前，胃癌治疗以手术为主。在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口；探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则，详细检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。但是手术成功，也不可能将原发病灶的周围残存组织、周围淋巴结、腹膜内的癌细胞全部切除。因此，术后有效控制癌细胞转移是延长生存期的根本。
关键词：胃癌；探查术；根治术；术后用药；疗效观察
恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位，可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌，侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌[1]。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态。目前，胃癌治疗以手术为主。在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口；探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则，详细检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。本文收集整理的33例病例均来至我院普外科病房收治的病例，目的在于探讨胃癌手术的时间选择及术中注意事项。
1.临床资料
收集整理2010年9月-2013年11月间我院普外科病房收治的33例采取手术根治术病历资料，男19例，女14例，年龄35-80岁。其中6例肿瘤位于胃体中部小弯侧，胃底贲门部1例，胃体近胃窦部5例，胃角部3例，胃窦部18例。纳入的病例居委无手术禁忌证病例。
2.详细探查
麻醉成功后。切口平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
3.手术
首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，又可以保证分离平面平行推进，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门下淋巴结及幽门静脉。为了防止胰腺损伤，先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起向上时动脉，而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽门下静脉。对于幽门部肿瘤，能否切除除了确定有无胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠，血运，肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例，最好先切开胆总管前腹膜，显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜，分离十二指肠后方，确定可以保留的长度，并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。关闭残端后，十二指肠游离残端长度不应大于1厘米，以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例，应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术，关腹前必须再次观察残端情况。由于胃癌多发于小弯侧，因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。先在肝胃韧带无血管区纵形切开，探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘，这个点就是我们清扫的起点。注意，在此之前，不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前的操作多会造成重复劳动，并对下一步的操作形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜，直达肝固有动脉，跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘，沿十二指肠上缘向左，达胃十二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧，然后沿肝总动脉向左，根部结扎其上发出的肝右血管，结扎切断跨越其上的胃左静脉，直达腹腔干根部。如果肝总动脉旁有肿大淋巴结，可锐性分离与血管粘连，然后纱布压迫止血即可，多不需结扎。根部结扎胃左动脉根部，自原起点沿肝脏向左，直达贲门右侧，然后自贲门向下，沿胃小弯结扎切断血管，直达预定断胃位置，便可将小弯侧完整清扫。
3.结果
本组33例，均行手术根治，临床治愈。其中行根治性远端胃切除29例，根治性近端胃切除1例，根治性全胃切除3例。
4讨论
早期胃癌病例70%以上毫无症状，有症状者一般不典型，上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃炎相似[2]。进展期既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛；或既往有胃溃疡病史，近期上腹痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状，有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门，可感到进食不通畅；若癌灶位于幽门，出现梗阻时，病人可呕吐出腐败的隔夜食物。食欲减退，消瘦乏力，消化道出血。目前，胃癌治疗以手术为主。在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口；探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则，详细检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。但是手术成功，也不可能将原发病灶的周围残存组织、周围淋巴结、腹膜内的癌细胞全部切除。因此，术后有效控制癌细胞转移是延长生存期的根本。
参考文献：
[1]余佩武，罗华星.腹腔镜下胃癌D2根治术[J].消化外科，2011，18：27-30.
[2]许军，刘昶，李清晨，等.腹腔镜胃癌根治术8例报告[J].中国微创外科杂志，2012，16：59-61.