熊阿春
江苏省兴化市陈堡镇卫生院225714
【关键词】病历；社区；健康档案
【中图分类号】R11+1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-449-01
病历是医疗过程的全面记录，是医院重要信息的集合，更是在处理医患纠纷时具有法律效应的依据，同时也是医院保证医疗质量的一个不可或缺的内容【1】。社区居民健康档案是记录与社区居民健康有关的资料库，主要描述与个人及家庭问题有关的所有资料，包括生物、心理、社区、社会及预约、治疗、保健和康复等方面；而病历是描述疾病的自然史、主诉症状、体征、全面体检的发展、实验检查结果、既往病史及简单的个人、家庭生活史等，以描连接病的生物学诊断和治疗为主。一份详细客观的健康档案不仅是全科医生正确理解个人致其家庭健康问题．作出正确的临床诊断的重要依据．还是司法工作的收据，而一份客观、准确的病历，对于社区居民健康档案的建立、完善具有重要的作用。
1、病历与社区居民健康档案的关系
社区居民健康档案是病历的高级形式，是病历在概念上的延伸和扩展；其特点是主要体现在记录的时间长度和记录的内容范围上；它突出以人为本，记录的是一个人终身的医疗保健等信息记录，它是社区卫生服务的重要工具。病历是健康档案主要信息来源和组成部分，它使健康档案“数出有源”。两者在概念上没有本质的区别，区别在于病历更关注临床信息（医疗、护理行为和过程），而社区居民健康档案则将其内容扩大到整个卫生信息领域（临床医疗+公共卫生），关注的重点是居民一生的医疗健康信息。
2、病历与社区居民健康档案的交互应用
当今，信息网络和通信技术飞速发展，使得居民医院诊疗信息、社区服务信息、家庭健康档案等各种医疗信息可以高度集成，从而形成居民电子健康档案系统。区域卫生信息化，就是利用现代信息网络和通信技术，通过使一定区域内各卫生医疗机构相关信息系统的互联互通实现卫生信息资源的交换、存储和共享，以建成能提高医疗卫生工作质量和效率、节省有限资源，更好地服务民众和政府的综合信息工程。
以卫生主管行政部门牵头，建设以居民电子健康档案系统为核心的区域卫生信息化，能促进不同医疗机构、不同卫生服务机构之间的信息交流和共享。患者在不同时期、不同医疗机构中的门诊、住院、体检、保健等的医疗病历信息汇聚到区域居民电子健康档案系统，实现居民健康档案的多档合一，从而使不同机构之间开展的有效、持续的医疗管理、个人基本资料、居民健康状况及变化、影响健康相关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件，可在这些机构间进行患者数据交流、利用更新，及交互应用。相关部门通过对社区居民整体健康档案的查阅、统计，可对本区域卫生健康情况有了更加细致的了解，从而能够更好地为社区居民提供医疗和健康保健服务，同时也提高了健康档案的使用率。
总之，充分利用好病历的资料，必将为社区居民健康档案建立及完善起到重大的作用。
参考文献：
[1]陈悦华，麦芬兰.加强病历质控管理降低医疗风险[J].现代医院，2007，7（10）：143-144.__