魏莹赵剑辉张春红(徐州医学院附属第三医院221003)
老年人肾结石多因伴心肺等器官疾病，手术风险大，恢复较慢，是临床治疗中的难题。我院自2007年7月至2011年7月，采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗老年人复杂肾结石58例，疗效满意，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组58例，男33例，女25例，年龄61～81岁，平均66岁。左肾结石26例，右肾结石23例，双肾结石9例。其中孤立肾结石9例。结石最大径1.8～6.5cm，合并不同程度肾积水40例，肾功能不全9例，入院时发热4例，合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病21例，术前均行B超、KUB、IVP或CTU检查。
1.2方法
1.2.1术前准备
充分了解心肺肝肾等脏器功能，必要时请内科医生协助治疗相应内科疾病，控制肺部感染，改善心肺功能，常规尿细菌学检查，使用敏感抗菌药物，控制尿路感染，术前因肾功能不全或发热行肾造瘘7例，双“J”管内引流2例。
1.2.2手术方法
腰硬联合麻醉或气管插管全麻。患者先取截石位,行患侧输尿管逆行插管接生理盐水滴注造成人工肾盂积水，无积水者可在生理盐水中加入亚甲蓝[1]。留置F16气囊尿管，导管与尿管固定。然后改俯卧位或斜侧俯卧位,患侧肾区垫高,在第11肋间或第12肋下，腋后线和肩胛下角线区域内，采用B超定位，根据结石位置及形态选择目标盏，多向肾后组中盏穿刺，以17.5G穿刺针穿刺目标盏成功后，置入安全导丝,用筋膜扩张器沿导丝由8F先扩张至16F,再用金属扩张器扩至21F,将肾镜短鞘(24F)置入肾集合系统,置入Wolf肾镜(20F)，以36℃左右生理盐水低压冲洗寻找到结石,以瑞士第三代EMS超声碎石探针抵住结石,直接进行碎石,利用超声碎石机强大的雾化吸附功能,将结石吸出体外。若结石较坚硬,则可先用气压弹道碎石探针将大块结石击碎成若干小块结石,再用超声碎石将小块结石吸出。反复碎石并吸净结石后,观察各肾盏及肾盂输尿管连接部,无残留结石,从尿道外口拔除输尿管内导管,肾镜下顺行置入斑马导丝及F6.2棱形双“J”管,镜下观察双“J”管留在肾盂内的位置和长度,可确认双J管远端确实达到膀胱内,再经镜鞘置入F20肾造瘘管。术中发现脓性尿液或集合系统内较多脓苔，常规给予地塞米松及速尿静推。术后肾造瘘管夹闭2h，根据引流尿液颜色留置肾造瘘管3～7d,术后3～7d天复查泌尿系平片，了解是否有结石残留和双“J”管位置，根据残留结石情况决定二期手术或体外碎石，如无结石残留，夹闭造瘘管24h，无腰痛及发热不适，拔除造瘘管。常规留置双“J”管3～6w。双侧肾结石，如一侧结石小于2cm且无积水，则先行ESWL治疗再行对侧经皮肾镜取石（PCNL）。
2结果
9例双肾结石中行ESWL3例。D-J管内引流2例，未处理2例。共60例肾结石行PCNL，一期取石44例，2期取石16例：包括一期造瘘7例，结石较大，取石时间>2h3例，术中出血较多影响视野2例，结石残留较多4例。手术时间45-190min，平均90min，结石共取净49例，结石清除率81.7%（49/60）。术后输血3例。发热（>38.5℃）5例，抗感染治愈。无内脏损伤、气胸及不可控制的大出血等并发症。肾功能不全6例恢复正常，1例明显改善，1例双肾皮质菲薄改善不明显。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
PCNL是一项高技术、高技巧、高风险的微创手术[2]，多数病人缺乏相关知识，有人认为是“无创”手术，有人则担心手术效果不如开放手术。对此护士应加强健康宣教，让病人了解手术过程和术中术后应注意的问题。既要让病人明白该手术相对不开放手术来说是微创手术，又要让病人了解微创手术并非“无创”，也会存在大出血、脏器损伤及感染等并发症，还可能出现结石取不净、Ⅱ期手术可能，鼓励病人消除顾虑，愉快地接受手术。
3.1.2体位训练
由于术中需要截石位逆行管输尿管置管，然后再改俯卧位行PCNL，所以，对于高龄病人髋关节活动受限者，术前应适当锻炼，增加髋关节活动幅度，以利截石位的摆放。由于PCNL多俯卧进行，高龄患者多存在心肺疾病，结石复杂手术时间较长等因素，则俯卧位对心肺功能会产生较大影响，术前需指导病人进行俯卧位训练，增加病人对俯卧位的耐受程度，同时训练病人平静呼吸、屏住呼吸，有利于穿刺成功。
3.2术后护理
3.2.1一般护理
术后常规卧床休息，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，向术者了解手术中的情况，如穿刺的位置，穿刺上盏应注意呼吸、血氧饱和度情况，如有呼吸困难，血氧饱和度低下，应考虑气胸、液胸，应及时汇报医师进一步处理。如无活动性出血，卧床1-2d后可逐渐下床活动。一般1-2d后多可排气、逐渐进食。
3.2.2肾造瘘管的护理
PCNL术后多行肾造瘘管，以引流、压迫瘘道止血作用，如有结石残留，还可经此通道Ⅱ期取石，所以应妥善固定，防止脱落，一旦脱落，应及时报告医生，必要时重新置管，如3-7dX线检查示无较大结石残留，则可拔除造瘘管，如漏尿较重，可用油沙条填塞，并及时更换敷料，保持局部干燥。
3.2.3导尿管的护理
术后常规留置气囊尿管，应注意保持引流通畅，如有血块堵塞，应及时冲洗，以防尿液返流，增加感染机会，同时应加强尿道外口护理，防止逆行感染，一般于肾造瘘管拔除后1-2天拔除尿管。
3.2.4双“J”管的护理
术中常规留置双“J”管以利内引流及排石，应嘱病人勿憋尿，睡眠时可取头高脚低位，以防尿液返流，活动后有时可出现血尿或尿路刺激症状，多不必处理，多饮水、休息多可缓解，如症状较重，可给予托特罗定对症处理。
4出院指导
多饮水、适量运动，以利小结石排出，夜间饮水，以稀释尿液，降低复发率，根据结石成份，予以饮食指导。特别应叮嘱病人遵医嘱取双“J”管，我们曾处理多例外院转诊双“J”管滞留患者，应予重视。
参考文献
[1]孙家庆,王军起,晁亮,等.气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂性肾结石[J].山东医药,2009,49(18):82－83.
[2].谷现恩.梁丽莉主编.尿石症的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社.2008:279-282.