胡跃龚正鹏Δ
(贵阳医学院附属白云医院贵州贵阳550014)
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0405-02
SCPL是近期形成喉功能性外科技术之一。SCPL由Majer和Rieder在1959年首次提出，由Piquet、Labayle等改进和推广，喉的重建是把舌骨与环状软骨缝合在一起，因此当完全切除会厌是叫喉环状软骨上切除环-舌固定术（CHP），当保留舌骨上会厌是叫喉环状软骨上切除环状软骨-舌骨-会厌固定术（CHEP）。本研究分析环状软骨上喉部分切除术的疗效，术后的生活质量，评价该术式对保留喉功能的价值，为SCPI的应用提供临床经验。
通过对2003年-2011年30例在贵阳医学院附属医院因喉癌行环状软骨上喉部分切除术(SCPL)患者的病历回顾分析。
1资料和方法
1.1一般资料
2003年1月～20011年12月共30例在贵阳医学院附属医院因喉癌行SCPL并能随访到的患者，男性29人，女性1人，年龄38～74岁，平均年龄56.9岁。喉癌肿瘤临床分期按2002年UICCTNM标准进行，声门型：T1bN0M09例,T2N0M09例，T2N1M03例,T3N0M02例,声门上型：T2N0M04例，T3N0M03例。23例行CHEP,7例行CHP，15例行区域性颈淋巴结清扫术。
1.2手术方法
常规低位气管切开，作颈部“U”型切口，如需行颈淋巴结清扫者，先行颈淋巴结清扫术。舌骨下切断颈前诸肌，剥离甲状软骨骨膜，同时行环甲关节脱位，游离梨壮窝前粘膜，CHEP从甲状软骨上缘会厌根进入喉咽腔，CHP从舌骨下会厌谷处进入喉咽腔，在环状软骨上缘切除患侧杓状软骨，保留健侧杓状软骨（T1b,T2病例可保留双侧杓状软骨），在直视下完整切除喉部肿瘤，重新固定杓状软骨，使杓状软骨向下向前倾斜；对于切除一侧杓状软骨者，可用小块的甲状软骨填入其位置，使与对侧披裂等高，重建梨状窝。用三针1号线经由环状软骨下缘，穿过会厌软骨或舌根大部，然后绕过舌骨，将环状软骨-舌骨或环状软骨-舌骨-会厌固定在一起，所有病例手术切缘为阴性。其中3例术后行放射治疗。
1.3随访方式
通过复查病历了解胃管及气管套管拔出情况.以电话为主进行病情追综，辅助门诊资料和上门随访。并根据华盛顿大学生存质量量表制定的喉的三大功能恢复情况的评定标准对19例评价术后的喉功能。
2结果：
随访3-8年，全部患者术后均达3年以上，3年内死亡4病例，3年生存率90.0%(27/30）。术后4年以上者为20人，1例术后3年2月死于局部复发及颈部淋巴结转移，术后达5年以上12人，1例术后5年10月死于局部复发及颈部淋巴结转，5年生存率78.4.0%。除1例声门上型T3N0M0行CHP患者因误咽严重于术后3月行残喉切除外，其余患者均于术后第10～68天（平均22.58天）拔除气管套管，拔管率96.6%；患者均在术后第8～18天（平均11.47天）拔除鼻饲管。
29例喉功能评价：呼吸功能全部为优占100%（29/29），吞咽功能：优为24人占82.3%（24/29），良为5人占17.3%（5/29），差为0人，发音功能优为19人占65.5%（19/29），良为10人占34.5%（10/29），差为0人。
3讨论
SPCL的理论基础是：喉功能的解剖部位为环杓单位，包括杓状软骨、环状软骨、完整的环杓关节，环杓后肌、环杓侧肌、喉返神经和喉上神经，在术中保留至少一侧完整的环杓单位是该术式的前提。
国内外报道3年生存率83.3-95.7%[1[2]，5年生存率的报道较少，在70-88.3%不等[3[4]，本次3年生存率90.0%，5年生存率78.4%，与国内外报道相似。新近发现，喉内淋巴和喉内间隙几乎不提供喉癌解剖扩散的屏障，喉旁间隙肿瘤残留是喉内局部复发和造瘘口复发的主要原因[5]。SPCL可切除除环状软骨和一侧杓状软骨或双杓状软骨以外的几乎全部喉组织，与全喉切除可得相同的肿瘤局部控制率和生存率。
SPCL术式的拔管率高，在90%以上。Naudo等[6]报道SPCL术后的拔管困难率为2.8—10.%，此次为96.6%，与国内外报道相符。术后的呼吸通畅取决于喉支架的完整，SPCL的最大治疗意义在于根治性切除包括肿瘤在内的大部分喉结构，术中仅保留作为环形支架的环状软骨和作为固定支架的舌骨，使得两者吻合固定后呼吸通道的通畅得到保证，短期内即能拔除气管套管，拔管率很高。如声带后部未见肿瘤生长，术中无需过多保留，因残存的声带肌的存在，在将杓区粘膜向前与环状软骨弓处粘膜缝合时反而增加了张力，从而使得粘膜在对位生长时出现肉芽生长，致新喉狭窄；缝合时保持会厌组织松紧适度，避免造成会厌后塌或侧倒，舌后坠致新喉狭窄[7]。SPCL术后大部分患者刚进食时均有不同程度的误咽，经过一段时期的功能锻炼后大都能够克服，主要与喉结构部分缺失有关。对于CHP术式因术后新声门缺少会厌的保护作用，加之新声门往往关闭不全，术后吞咽功能方面发生的问题远远大于呼吸功能[8]。本组1例声门上癌T3N0M0，且年龄偏大（74岁），患者术后3月误咽明显，不得不行残喉切除；故在选择手术适应证时一定要慎重。吞咽功能的恢复及误吸的预防主要取决于有两方面的因素：一是吞咽反射的存在，另一方面是梨状窝功能的恢复，术后提升新喉对吞咽功能的恢复有很大帮助；对于梨状窝位置变化较大的患者，术中有必要加以重新固定。术中应避免损伤喉上神经，以保证咽反射弧的完整；如术中切除会厌，可利用舌根粘膜向下拉缝合也可以减少误吸的发生。
发音功能优和良的比例为100%，有较好的发音功能，与国内、外报道相符。发音的恢复主要取决于新声门的构建和一定的声门下空气压力。杓状软骨的前倾缝合形成新声门，术中保留环杓侧肌及喉返神经，以保证发音时候口较好关闭。
环状软骨上喉部分切除术在保证完整、安全有效地切除喉肿瘤病灶的同时，更加考虑到患者术后的功能及生存质量的改善，值得推广应用。
参考文献：
[1]周梁，王家栋，等.Majer-Piquet手术治疗喉癌的远期疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33（1）：24-26.
[2]AkbasY,DemirellerA,Oncologicandfunctionalresultsofsupracricoidpartiallaryngectomywithlcricohyoidopexy[J].OtoaryngolHeadNeckSurg,2005,132;783-787.
[3]李滨，陈学明.环状软骨上喉部分切除术及其疗效[J].上海第二医科大学学报，2001,21（2）:141-143.
[4]PasqualeL,LivioP,DaniloD,etal.Supracricoidlaryngectomies:Long-termoncologicalandfunctionalresults[J].Acta-Laryngologica,2006,126:640-649.
[5]韩德民.喉癌外科治疗进展[J].教育集，2008:606-608.
[6]NaudoP,LaccourreyeO,WeinsteinG，etal，Complicationandfunctionoutcomeaftersupracricoidpartiallaryngectomywithcricohyoidpeiglottopexy[J],OtoaryngolHeadNeckSurg,1998,118(1):124-129.
[7]江满杰，刘应方，张速勤，等.环状软骨上喉部分切除术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003,38（5）：392-393.
[8]沈伟.环状软骨上喉部分切除术的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999,34（6）：291-292.