王鹏1乔波2
1.陕西正义司法鉴定中心陕西西安710014；2.陕西佰美法医司法鉴定所陕西西安710068
【摘要】目的：对脑外伤后颅内出血法医临床鉴定进行系统研究。方法：回顾分析2017年1月~2018年1月我鉴定中心受理的85例脑外伤后颅内出血案例资料，分析和总结临床鉴定结果。结果：通过鉴定，本组85例案例中，和脑外伤相关的颅内出血有73例（85.9%），包括外伤致颅内出血71例、伤病共存2例；和脑外伤无关的颅内出血12例（14.1%），包括高血压7例、陈旧性颅内出血3例、颅内血管瘤2例；死亡5例，重伤63例，轻伤案例17例。结论：脑外伤是导致颅内出血的主要因素，且伤情严重，少数是因自身病症导致，应加以辨别判定。
【关键词】脑外伤；颅内出血；法医；临床鉴定
脑外伤是法医临床鉴定中常见案例，而颅内出血是脑外伤常见合并症，同时是继发性颅内损伤主要因素[1]。对于脑外伤后颅内出血的临床鉴定通常涉及多方面因素，比如：致伤位、受伤方式、出血量、出血时间以及出血位等，同时有些伤者还合并心脑血管疾病，这增加了法医临床鉴定的难度。本文主要对我院鉴定中心接受的85例脑外伤后出血案例的临床鉴定情况进行回顾性研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
对我司法鉴定中心2017年1月~2018年1月受理的85例脑外伤后颅内出血案例的临床鉴定临床资料进行回顾性分析，均通过头颅CT、MRI等检查确诊，均存在不同程度颅内出血，对临床鉴定均知情并配合。其中，男性53例，女性32例；年龄20~77岁，平均（47.1±3.6）岁；受伤原因：棍棒打击伤34例，锐器致伤20例，磕碰伤21例，拳脚伤10例。
1.2方法
法医需要详细询问伤者和（或）办案人员，以便了解受伤经过，同时详细掌握伤者的致伤方式、致伤性质或者致伤工具，还需详细了解既往疾病史，对伤者头部损伤仔细检查，此外还需认真收集和阅读伤者的病历、相关影像学资料，并与检查情况进行比对，详细记录临床检查检验所见。另外，告知伤者及时补充后续临床资料，再对伤者脑外伤的致伤机制进行系统分析，依照《人体损伤程度鉴定标准》对伤者的损伤程度进行鉴定，并根据外伤参与度评定原理，对伤者的实际情况进行综合评定，做出最终的法医临床鉴定结果[2]。
2.结果
通过临床鉴定，本组85例脑外伤后颅内出血案例中，与脑外伤相关的有73例，占比85.9%，包括外伤致颅内出血71例、伤病共存2例；与脑外伤无关的有12例，占比14.1%，包括高血压7例、陈旧性颅内出血3例、颅内血管瘤2例。本组伤者均存在脑受压症状与体征，行开颅术治疗；其中，5例因颅内出血量大或者范围大死亡；63例为重伤，，15例出现植物生存、瘫痪等情况鉴定为重伤一级，48例直接依照颅内出血临床症状和体征鉴定为重伤二级；轻伤17例，14例颅内出血但无脑受压症状，采取保守治疗，鉴定轻伤一级；3例伤病共存，以颅骨骨折、头皮创口作为依据，鉴定轻伤二级。
3.讨论
颅内出血是脑外伤后常见的继发性脑损伤，病情凶险，且变化快，在颅内各部位可发送，对患者生命安全造成极大威胁。脑外伤后颅内出血主要有这几种：（1）硬膜外出血，一般发生在颅骨和蛛网膜间，多因颅骨骨折、血管交叉导致血管破裂引起；（2）硬膜下出血，就是硬脑膜和蛛网膜间间出血，因颅骨与脑组织运动不同步，致颅脑上静脉分支桥静脉断裂引起；（3）蛛网膜下腔出血，因蛛网膜和脑沟内血管破裂，血液流进蛛网膜下腔引起，通常发生在脑挫伤区域。依照出血量情况临床上分为出血与血肿。
从临床情况看，除脑外伤外，自身病症也会引起颅内出血，常见病症为高血压、脑血管畸变及陈旧性颅内出血等[3]。对于患脑血管畸变者，通常是无症状表现的，难以被察觉，但一旦受到外力冲击或剧烈运动、或情绪波动大等就可能诱发脑出血。本组案例中，2例为脑血管畸变，通过法医临床鉴定，确诊是大脑左顶部血管畸变导致颅内出血。高血压也是诱发颅脑出血的常见病症，患有高血压者往往因血压骤然升高，易导致脑血管破裂，而出现颅内出血。本研究中，7例因高血压导致脑血管破裂引起颅内出血。另外，3例存在陈旧性颅内出血，查体无明显外伤，但头颅CT显示左颞叶近颅底存在片状高密度影，周围伴低密度影，排除外伤致颅内出血可能。后通过对家属沟通，确认伤者数年前遭遇交通事故，该处损伤为当时形成。颅内出血会受到内外因素影响，所以在脑外伤后颅内出血的法医临床鉴定中，应从这几方面出发：一要对整个案情详细了解，对外力产生的力度、方式等详细询问，同时在询问受伤原因、病史等情况时，不得听取片面之词，应综合分析和评价。二要详细了解伤者有无既往病史或者相关疾病，以便了解伤者的既往和当前情况，再综合判断。三是要综合分析伤者颅骨骨折、头皮挫裂伤、后遗症等伤情，再做出综合性判定。
综上而言，脑外伤是引起颅内出血的主要因素，而有些案例在出现脑外伤后出现的颅内出血和自身疾病有关，所以在法医临床学鉴定中，要对伤者当前和既往身体情况、病史等有详细了解，以确保鉴定结果的准确性和客观性。
参考文献：
[1]朱卫元，玉柱，靳桂生，苑锐光.81例脑外伤后颅内出血的法医临床学鉴定[J].湖北警官学院学报，2012，25（12）：163-165.
[2]赵子琴.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2009：198-216.
[3]白云秀，白鹤，柴丹，等.颅内出血患者血清IL-6、TNF-α变化在法医临床鉴定中的意义[J].中国法医学杂志，2016，31（04）：379-381.