李丹(辽宁省沈阳市第五人民医院110011)
【摘要】乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着我国经济的发展及人们生活方式的改变，其发病率呈逐渐上升趋势。在乳腺癌的治疗上，目前手术仍是乳腺癌整个治疗过程的主要和关键手段。但是，乳腺癌手术有可能会出现术后并发症，以皮下积液与皮瓣坏死最为常见，一旦发生，必然会影响患者术后放疗、化疗等综合治疗的时机，进而影响预后。选取我院2010年1月至2012年12月期间收治的乳腺癌患者86例，积极采取多种措施预防皮下积液与皮瓣坏死的发生，取得了良好效果。
【关键词】乳腺癌手术并发症防治措施
【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）41-0127-02
一、一般资料
本研究86例乳腺癌患者全部为女性患者，年龄37～78岁，平均52.6岁。癌肿分布均为单侧，其中左侧59例(68.6%)，右侧27例(31.4%)。所有患者均经病理确诊，其中浸润性导管癌81例，黏液腺癌3例，小叶原位癌1例，导管原位癌1例。TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期36例，Ⅲ期31例。其中合并高血压病8例，心脏病3例，糖尿病3例。
二、结果
本组86例乳腺癌患者中Ⅰ期愈合73例，术后皮下积液8例(9.3%)，皮瓣坏死10例(11.6%)，其中皮下积液与皮瓣坏死合并发生5例(5.8%)；皮下积液及皮瓣坏死发生后均及时发现并给予针管穿刺抽吸积液、酒精湿敷及换药等积极对症处理后在短期内痊愈，未发生需再次手术病例。
三、防治
1、合理设计手术切口及处理皮瓣
根据肿瘤所在乳腺位置，灵活选择行横梭形、纵梭形或“S”形切口，避免皮瓣基底部过长，以免影响皮瓣的血液供应。一般情况采取切口距离肿瘤边缘＞3cm即可。手术前仔细标明皮瓣游离界限，以便于术中的分离操作。游离皮瓣时，皮瓣下脂肪组织不宜保留或仅保留少许薄层。操作中要求解剖层次清晰，靠近切口皮瓣在皮肤与浅筋膜浅层之间解剖、游离皮瓣，可有效保留真皮下毛细血管网，同时可减少出血，避免皮下积液。皮肤切缘远侧皮瓣可逐渐增厚，一般保留一薄层脂肪组织，以保留尽可能多的毛细血管网。手术中注意保护皮瓣，尽量避免血管钳钳夹皮缘皮肤及用力牵拉皮瓣导致损伤，及时用湿纱布垫保护皮瓣，以减少皮下毛细血管网损伤。皮瓣缝合时保持适当张力。切口缝合时皮瓣张力的大小直接影响皮瓣的血液循环。若皮瓣张力过大，皮瓣中的小静脉就会因张力的牵拉变细，回流受到影响，接着皮瓣中的小动脉血液供应受限，最后导致皮瓣血液循环发生障碍，造成皮瓣坏死。当皮瓣过于松弛致使皮瓣与胸壁不能很好附着时，造成皮瓣下出现死腔，易导致皮下积液发生，继而造成皮瓣血运障碍、皮瓣坏死。故皮瓣缝合时适当的张力对预防皮下积液、皮瓣坏死非常重要。缝合皮瓣时应使皮瓣紧贴附着于胸壁且有轻度张力。若出现皮瓣张力过大缝合有困难，应将切口向两端延伸，游离皮下组织，也可通过减张缝合、局部皮瓣戳孔呈“渔网样”以减小张力或游离植皮等方法，降低缝合时皮瓣张力。缝合切口时不宜过密，以不漏气为宜，以避免影响皮瓣血液循环。
2、创面仔细止血和处理淋巴管
术中应注意操作细致，切口内彻底止血，结扎处理重要淋巴管，保持皮瓣血运。较大出血点要用丝线结扎，小的渗血可仔细用电凝止血，但皮瓣上的渗血尽量不要采用电刀烧灼，以避免烫伤皮瓣。仔细结扎手术中损伤的淋巴管，尤其是腋窝条索样组织，要仔细分离进行结扎，以防止淋巴管瘘。因所有上肢淋巴管均经同侧腋窝引流至上腔静脉，乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，乳腺下半部分淋巴管与同侧腹壁上淋巴管有广泛吻合，手术中在清扫淋巴组织时不可避免会切断上述部位淋巴管，若不能妥善处理，则会造成淋巴管瘘，易形成腋下及肋弓处积液。关闭创面前生理盐水反复冲洗手术创面及创腔，既要检查有无出血点，同时可以清除脱落的组织碎片以免堵塞引流管。
3、合理应用电刀
现在临床上普遍认为术中使用电刀虽然可以比使用手术刀减少创面出血，但电刀的使用却会增加发生皮下积液的风险。原因可能是电刀使用过程中产生的热损伤，损伤皮下脂肪组织，导致术后容易出现皮下脂肪液化。同时，电刀本身的热凝固作用也可使脂肪组织内的小毛细血管内形成血栓，使皮下脂肪组织血液供应发生障碍，易导致术后发生无菌性坏死，形成较多渗液。故在手术中电凝功率不宜过大，电刀移动要快，止血迅速，减少电刀在组织上的停留时间，避免电刀产生的高温灼伤皮肤。
4、通畅引流
置管引流是乳腺癌术后预防皮下积液的必要手段。乳腺癌术后锁骨下及胸骨旁是皮下积液的好发部位，单纯腋下引流难以解决该处的积液，在胸骨旁加1根负压引流管能够减少皮下积液的形成。妥善固定负压引流管，保持皮瓣下的潜在腔隙呈负压状态，有助于皮瓣与胸壁的贴附。可在缝合切口后用吸引器通过引流管吸净皮瓣下积液积气，然后接负压持续吸引。术后要经常查看并由近端向远端挤压引流管，保持引流管的通畅和引流的有效负压，防止出现血凝块堵塞引流管，导致无效引流。术后5～7d，当24h负压引流管引流液清亮且引流量＜10ml时方可考虑拔出负压引流管。
5、妥善包扎切口
术后包扎切口时务必消灭创面死腔。依次在腋窝、皮瓣及切口均匀覆盖无菌纱布块，要保证纱布块平整覆盖，外敷棉垫，给予绷带加压包扎。均匀适度的加压包扎是必要的。压力要适当、均匀，使皮瓣各部位与胸壁紧密贴在一起，既有效使腋窝和皮瓣受压减少渗液，又能够保证皮瓣局部血液循环良好，淋巴液引流通畅，有利于手术创面及切口早期愈合，也有利于局部手术创面渗液的吸收。注意绷带包扎以患者感觉不紧为宜，以免影响皮瓣血运。术后3～4d拆除包扎后切忌再次绷带加压包扎，以免造成皮瓣与胸壁再次分离出血。
综上所述，乳腺癌术后皮下积液与皮瓣坏死的防治措施贯穿了整个乳腺癌手术治疗过程。因此，术前需要对乳腺癌患者手术治疗的每一个细节都要精心设计、术中认真仔细操作、术后细心观察、护理，才能有效避免或减少乳腺癌术后皮下积液与皮瓣坏死的发生，以便患者术后能够及时接受放疗、化疗等进一步治疗措施，提高乳腺癌的治愈率。
参考文献
[1]沈俊，邱国华，王林波．乳腺癌术后积液产生的原因和预防[J].国际外科学杂志，2011，33(2)：103－106．
[2]罗建红．双管负压引流在乳腺癌根治术中的应用研究[J].中国现代手术学杂志，2012，6(3)：205－206