论文摘要
目的：收集1996年6月至2006年6月期间在四川大学华西医院住院，通过手术治疗并经组织病理学检查证实的嗜铬细胞瘤临床病例，并结合对该组病例进行随访的结果，对我院近10年嗜铬细胞瘤的流行病学、临床表现、诊断、手术治疗、预后等情况进行回顾分析，总结嗜铬细胞瘤的临床特点，并探讨腹腔镜手术在嗜铬细胞瘤治疗中的有效性和安全性，以期提高对嗜铬细胞瘤的诊治水平。研究对象与方法：收集1996年6月1日至2006年6月30日在四川大学华西医院住院，接受手术治疗并经组织病理学证实的嗜铬细胞瘤病例，将符合纳入和排除标准的病例纳入研究。对纳入研究的病例，按事先制定的表格摘录研究内容，具体项目见附表一、二，并根据病例提供的地址和／或电话对研究病例进行随访，随访表格见附表三、四。结果：（1）资料描述1．一般资料：共有168例病例（164名患者）经过筛选最后纳入本研究，其中男性73例（43.45％），女性95例（56.55％），男∶女=1∶1.30。平均年龄为40.14±14.13岁。病程中位数12月，四分位间距（QU—QL）36月—1.38月。平均住院时间23.98±10.26天。手术时为初发病例者158例（94.05％），为复发病例者10例（5.95％）。所有患者经手术切除的标本均经组织病理学诊断为嗜铬细胞瘤。临床诊断为多发性内分泌瘤病2型（Multiple Endocrine AdenopathyⅡa，MEAⅡa）2例、von Hipple-Lindau（VHL）氏病1例。2．临床表现：患者临床表现多种多样。最主要的临床表现为：高血压者共计112例，占总病例数的66.67％。在存在高血压表现的患者中，阵发性高血压者占57.14％（64例），血压持续升高伴阵发性加剧者占42.86％（48例）；病程中曾发生高血压危象者30例，占总病例数的17.86％；明显体位性低血压者15例，占总病例数的8.93％；急性左心衰者5例，占总病例数的2.98％。其他症状有：头痛／头晕103例（61.31％）、心悸／心动过速72例（42.86％）、空腹血糖升高60例（35.71％）、腰腹部不适／疼痛58例（34.52％）、多汗42例（25.00％）等。无明显症状体征者42例（25.00％）。3．生化检测：（1）进行血浆去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、肾上腺素（Epinephrine，E）检测者135例，占总病例数的80.36％。血浆NE检测的敏感性为90.37％，血浆E检测的敏感性为56.30％，血浆儿茶酚胺（Catecholamine，CA；即NE或E）总体检测的敏感性为94.07％。（2）进行尿NE、E检测者25例，占总病例数的14.88％。尿NE检测的敏感性为76.00％，尿E检测的敏感性为36.00％，尿CA（NE或E）总体检测的敏感性为92.00％。（3）进行24小时尿去甲间羟肾上腺素（Normetanephrine，NMN）、间羟肾上腺素（Metanephrine，MN）检测者24例，占总病例数的14.29％。尿NMN检测的敏感性为91.67％，尿MN检测的敏感性为37.50％，尿MNs（NMN或MN）总体检测的敏感性为100％。（4）进行尿香草扁桃酸（Vanillylmandelic Acid，VMA）检测者81例，占总病例数的48.21％，其检测的敏感性为55.56％。4．影像学检查：（1）128例（76.19％）进行了超声（Ultrasonography，USG）检查，其定位诊断的结果与手术病理结果完全符合者占92.97％。（2）143例（85.12％）进行了计算机X线断层摄影术（Computerized Tomography，CT）扫描，其定位诊断的结果与手术病理结果完全符合者占93.71％。（3）24例（14.29％）进行了核磁共振成像（Magnetic Resonance Imagine，MRI），其定位诊断的结果与手术病理结果完全符合者占100％。（4）8例（4.76％）进行了131碘-间碘苄胍单光子发射计算机体层摄影(131I-MIBG SPECT)检测，其定位诊断的结果与手术病理结果完全符合者占75.00％。5．术前准备：146例病例按嗜铬细胞瘤进行常规术前药物准备。另有22例因无嗜铬细胞瘤典型的临床表现，生化检测基本正常且肿瘤体积较小的病例未做嗜铬细胞瘤常规术前准备。在上述22例中，3例按原发性醛固酮增多症进行术前准备。术前准备用药以α肾上腺素受体阻滞剂酚苄明为主，伴有心动过速的病例加用β肾上腺素受体阻滞剂。有70例（41.67％）在术前以低分子右旋糖苷、平衡盐液、生理盐水等进行扩容准备。6．肿瘤分布：位于肾上腺内的嗜铬细胞瘤136例（80.95％）；位于肾上腺外的嗜铬细胞瘤29例（17.26％）；肾上腺合并肾上腺外的嗜铬细胞瘤3例（1.79％）。在位于肾上腺内的嗜铬细胞瘤中：左侧肾上腺肿瘤51例（37.50％）；右侧肾上腺肿瘤76例（55.88％），其中1例为右肾上腺多发；双侧肾上腺肿瘤9例（6.62％）。单发性嗜铬细胞瘤152例（90.45％）、多发性嗜铬细胞瘤16例（9.52％）。7．手术方式：腹腔镜手术9例（5.36％），开放手术159例（94.64％）。在开放手术中经腹入路占57.23％（91例）、经腹膜后入路占42.77％（68例）；手术切口类型包括：11肋间切口、经12肋切口、背部“八”字切口、腹部肋缘下切口、腹部双侧肋缘下切口、腹部正中切口、经腹直肌切口、旁正中切口、胸腹联合切口、肋缘下加旁正中切口等。术中切除一侧肾脏者11例、行保留肾单位肾切除1例、脾切除4例、胆囊切除1例、卵巢囊肿摘除1例。8．手术情况：手术切除肿瘤平均大小为6.29±3.14cm。总体平均手术时间为159.35±80.37分钟，其中开放手术的平均手术时间为158.59±81.35分钟，腹腔镜手术的平均手术时间为172.78±62.66分钟。手术总体术中失血量的中位数为175ml，其中开放手术术中失血量的中位数为150ml，腹腔镜手术术中失血量的中位数为200ml。手术总体术中输血率为44.05％，其中开放手术术中的输血率为44.65％，腹腔镜手术术中的输血率为33.33％。1例腹腔镜手术改为开放手术。平均术后血浆引流管留置时间为2.66±1.21天，平均术后肠道恢复时间为2.84±0.86天，平均术后住院时间为8.07±3.20天。9．并发症：总体并发症发生率为20.24％，其中术中并发症发生率为11.90％，均为邻近器官损伤（20例）；发生术后并发症14例，术后并发症发生率为8.33％。10．术后随访：本研究纳入的168例患者中获得随访102例，失访率为39.29％。随访时间范围为7—144月，平均随访时间为42.64±30.97月。术后存在高血压者17例（10.12％），4例曾出现高血压危象（2.38％）。2例患者分别于术后3月及5月发现对侧肾上腺嗜铬细胞瘤，6名患者在术后6-96月发现肿瘤局部复发，7名患者在术后2-96月发现肿瘤远处转移。发生转移的患者中有3人因肿瘤转移而死亡。恶性嗜铬细胞瘤术后1年无转移生存率为57.1％，5年无转移生存率为14.3％，中位无转移生存时间为38月。7例恶性嗜铬细胞瘤中到随访结束共3例死亡。1年生存率85.7％，5年生存率57.1％，平均生存时间60.86月。（2）资料比较分析1．嗜铬细胞瘤开放手术与腹腔镜手术的比较：腹腔镜手术组切除肿瘤的直径小于开放手术组（P＜0.05）。腹腔镜手术组的术后住院时间短于开放手术组（P＜0.05）。其余在手术时间、术中出血量、输血率、输血量、术后引流管留置时间、肠道恢复时间、总并发症率、术中及术后并发症率等方面两组间差异均没有统计学意义（P＞0.05）。两组间复发率和转移率的差别均没有统计学意义（P＞0.05）。在手术对血流动力学参数的影响方面，两组间在术中血管活性药物的使用上差异没有统计学意义（P＞0.05）；除在游离肿瘤时开放手术组的心率明显高于腹腔镜手术组（P＜0.05）外，两组间的心率、动脉收缩压、动脉舒张压在进入手术室、麻醉插管、游离肿瘤、肿瘤切除后、返回复苏室等5个时间点的差异均没有统计学意义（P＞0.05）。两组在术中血流动力学不稳定事件发生率上差异也同样没有统计学意义（P＞0.05）。2．嗜铬细胞瘤经腹开放手术、腹膜后开放手术、腹腔镜手术三组间的比较：经腹开放手术组切除肿瘤的直径大于另外2组（P＜0.05）。肾上腺外嗜铬细胞瘤多采用经腹开放手术切除。3组间在术后血浆引流管留置时间、总并发症发生率、术中并发症发生率、术后并发症发生率等方面的差异均没有统计学意义（P＞0.05）。腹膜后开放手术组的手术时间明显短于另外两组（P＜0.05）。经腹手术组的肠道恢复时间长于另外两组（P＜0.05）。腹腔镜手术组在术中出血量、输血率、输血量等方面与两种不同入路的开放手术组之间的差异均没有统计学意义（P＞0.05），但腹膜后开放手术组的上述指标小于经腹开放手术组（P＜0.05）。3．肾上腺内嗜铬细胞瘤不同手术方式的比较：经腹开放手术组切除的肿瘤直径大于另外两组（P＜0.05）。3组中腹膜后开放手术组的手术时间最短（P＜0.05）。3组间在输血率、总并发症发生率、术中并发症发生率、术后并发症发生率等方面差异均没有统计学意义（P＞0.05）。腹膜后开放手术组在术中失血量、输血量、术后引流管留置时间方面低于经腹开放手术组（P＜0.05），其余各组间的差异没有统计学意义（P＞0.05）。经腹开放手术组的术后肠道恢复时间长于其余两组（P＜0.05）。经腹开放手术组的术后住院时间长于腹腔镜手术组（P＜0.05），其余各组间的差异没有统计学意义（P＞0.05）。4．不同大小嗜铬细胞瘤手术的比较：肿瘤直径＞6cm组在手术时间、术中失血量、输血率、输血量等方面均大于直径≤6cm组（P＜0.05）。在术后血浆引流管留置时间、术后肠道恢复时间、术后住院时间、总体并发症发生率、术中并发症发生率、术后并发症发生率等方面，两组间的差异均没有统计学意义（P＞0.05）。直径＞6cm组与直径≤6cm组间复发率的差异没有统计学意义，但前者转移率高于后者（P＜0.05）。在手术对血流动力学参数的影响方面，术中血管活性药物使用、各时间点血流动力学参数等方面，两组间的差异均没有统计学意义（P＞0.05）。在术中血流动力学不稳定事件中，除了心动过速在直径＞6cm肿瘤组中的发生率大于直径≤6cm肿瘤组（P＜0.05）外，高血压危象及低血压的发生率在两组间的差异均没有统计学意义（P＞0.05）。5．恶性与良性嗜铬细胞瘤鉴别的临床分析：恶性嗜铬细胞瘤在肾上腺外的分布率高于良性嗜铬细胞瘤（P＜0.05）。恶性嗜铬细胞瘤出现局部疼痛率高于良性组（P＜0.05）。两组在其他临床表现上的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间各种生化检测结果的差异均没有统计学意义（P＞0.05），但恶性嗜铬细胞瘤组血浆NE的水平明显高于良性组（P＜0.05）。结论：1．嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤。部分嗜铬细胞瘤是家族性遗传性肿瘤综合征的组成部分，因此，如有可能应对患者常规进行遗传突变的筛查。2．嗜铬细胞瘤的临床表现多样，以儿茶酚胺增多所引起的相关症状为主，但症状多不典型。无儿茶酚胺增多所引发的症状者并不在少数。因此，不能仅凭临床症状和体征进行诊断。3．嗜铬细胞瘤主要分布于单侧肾上腺，恶嗜铬细胞瘤在肾上腺外发生的几率较肾上腺内高。4．需要进行针对儿茶酚胺类物质的生化检测来确立嗜铬细胞瘤的诊断。在我院对嗜铬细胞瘤采用的各种生化检测方法中：24小时尿MNs是筛查嗜铬细胞瘤诊断敏感性最高的生化检测方法；尿CA与血CA的诊断敏感性相似；尿VMA的敏感性较低。5．嗜铬细胞瘤的影像学定位诊断对于手术入路的选择具有重要的参考价值。在对嗜铬细胞瘤的影像学诊断方法中：USG及CT扫描是首选方法。对于肾上腺外的嗜铬细胞瘤，MRI扫描及131I-MIBG的价值高于CT及USG。6．良、恶性嗜铬细胞瘤在人口学特点、临床症状、生化检查结果、组织病理学特点等方面没有明显差异，对恶性嗜铬细胞瘤的诊断有赖于术后的长期随访。7．对体积较小的单侧肾上腺嗜铬细胞瘤多采用腹膜后经腰入路，对肾上腺外及较大的肾上腺嗜铬细胞瘤多采用经腹入路。8．对于嗜铬细胞瘤如果手术适应症选择适当，腹腔镜肾上腺切除术（Laparoscopic Adrenalectomy，LA）完全可以替代传统的开放手术。但是LA手术后的远期肿瘤学疗效还有待进一步评估。9．嗜铬细胞瘤患者的健康意识尚有待提高，应重视对患者的健康教育及随访工作。
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